硬膜外分娩镇痛对产妇免疫功能的影响分析

蒋 琦

洛阳北方企业集团有限公司职工医院(河南 洛阳 471000)

世界卫生组织已将疼痛定义为第五大生命体征，分娩过程中疼痛刺激交感神经系统，诱发免疫器官中交感神经节纤维末梢大量释放去甲肾上腺素，同时激活HPA轴，提升外周循环中肾上腺皮质激素水平，导致淋巴细胞重新分布，抑制免疫功能[1]；产妇免疫抑制时间越长，并发感染的风险越高[2]。科学有效的分娩镇痛应在保证母婴健康的前提下，最大限度地减少对宫缩及产妇运动的影响，产妇分娩过程中能够保持清醒状态[3]。硬膜外分娩镇痛通过阻断应激反应刺激的传入和交感神经的传出，镇痛效果较佳，且对运动神经阻滞程度小，在分娩过程中有利于维持产妇内环境稳态[4]。本研究分析了硬膜外镇痛对经阴道自然分娩产妇免疫功能的影响，为分娩镇痛方案的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年6月至2018年10月间在本院住院分娩的足月产妇112例。入选标准：①年龄18～35岁，足月单胎妊娠，头位，产科医师判断可进行阴道分娩；②美国麻醉医师协会(ASA)分级标准为Ⅰ级；③体质量指数(BMI)<27kg/m2,孕期检查胎儿无异常；④产妇自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等重要器官及内分泌系统功能异常；②胎盘功能发育异常，有其他产科并发症；③有麻醉禁忌症。入选产妇年龄20～34岁，平均(27.05±3.11)岁；孕周38～41周，平均(40.05±0.82)周；BMI值20.5～26.8 kg/m2；平均(23.71±1.53)kg/m2。随机分为观察组与对照组，每组各56例。两组产妇年龄、孕周、BMI值之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2方法

1.2.1 镇痛方案 对照组产妇进行常规自然分娩，不采取任何镇痛措施。观察组给予硬膜外分娩镇痛，具体为：当孕妇宫口开3cm时，行人工破膜，持续监测胎心及宫腔压力。穿刺部位常规消毒后，从L2～L3间隙进针，硬膜外腔穿刺成功后固定导管。20min后推注0.1%的罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，10ml∶75mg)，10μg芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，10ml∶0.5mg)，观察5min，确定无蛛网膜下腔阻滞和麻醉药中毒征象后连接自控式镇痛泵。设定负荷剂量为8～10ml，背景量为6ml/h，快速给药量为2ml，每次间隔锁定时间15min。宫口全开后停止镇痛泵，会阴切口缝合时再次开启。

1.2.2 研究指标 分别于潜伏期末、子宫颈全开、胎儿娩出时进行视觉模拟评分法(VAS)评分；记录产妇第一产程活跃期、第二产程、第三产程时间，进行新生儿Apgar评分。分别于潜伏期末、子宫颈全开、胎儿娩出时收集产妇外周静脉血，酶联免疫吸附法检测白细胞介素(IL)-1β、IL-10、皮质醇水平，试剂盒购于上海卡努生物科技有限公司。流式细胞术检测T细胞亚群水平，包括：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，试剂盒购于广州辉骏生物科技有限公司。

2 结果

2.1两组产妇各时间点VAS评分比较 潜伏期末两组产妇的VAS评分之间差异无统计学意义(P>0.05)；子宫颈全开、胎儿娩出时观察组产妇VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组产妇各时间点VAS评分比较(分，

2.2两组产妇各产程时间及新生儿Apgar评分比较 观察组产妇第一产程活跃期短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；第二产程、第三产程时间以及新生儿Apgar评分在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组产妇各产程时间及新生儿Apgar评分比较

2.3两组产妇各时间点细胞因子水平比较 胎儿娩出时两组产妇IL-1β、IL-10、皮质醇水平低于潜伏期末，差异有统计学意义(P<0.05)；子宫颈全开时观察组产妇IL-10、皮质醇水平低于潜伏期末，对照组产妇皮质醇高于潜伏期末，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组产妇子宫颈全开时IL-1β、IL-10、皮质醇水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇各时间点细胞因子水平比较

注：与潜伏期末相比，aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05

2.4两组产妇各时间点T细胞亚群比较 胎儿娩出时两组产妇CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于潜伏期末，差异有统计学意义(P<0.05)；胎儿娩出时观察组产妇CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

产妇分娩时疼痛等应激反应受神经、免疫、内分泌系统共同调控[5]；分娩镇痛虽然能够有效降低产妇应激反应，但可能影响母婴内环境的稳定，提升不良妊娠结局的发生风险[6]。因此，分娩镇痛需在确保产妇与胎儿安全的前提下开展。本研究检测了分娩镇痛过程中不同时间点的产妇外周血中IL-1β、IL-10、皮质醇水平及T细胞亚群，探讨硬膜外分娩镇痛对产妇免疫相关细胞因子及T细胞亚群平衡的影响。

表5 两组产妇各时间点T细胞亚群比较

注：与潜伏期末相比，aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05

本研究显示，子宫颈全开、胎儿娩出时观察组的VAS评分高于对照组，其中对照组产妇疼痛剧烈，观察组产妇基本无痛。并通过皮质醇水平为指标进一步验证两组产妇疼痛控制情况；皮质醇为体内主要免疫抑制剂，可通过抑制Th1细胞表达来提升Th2细胞水平，引发细胞免疫抑制[7]。产妇分娩过程中皮质醇水平增加，能够间接反映出产妇体内的应激水平[8]；本研究中观察组产妇子宫颈全开时皮质醇水平与潜伏期末相比明显下降，而对照组明显上升，提示硬膜外分娩镇痛可有效降低产妇分娩过程中的应激水平。观察组产妇第一产程活跃期较对照组明显缩短，其原因可能与硬膜外分娩镇痛降低了产妇体内儿茶酚胺水平，有效缓解了子宫收缩不协调性，宫颈扩张速度增加，分娩顺应性的提升使产程时间缩短[9]。

T细胞亚群是体内免疫系统的重要组成，可通过与膜受体蛋白结合发挥生物学活性，维持体内正常免疫应答[10]。研究者发现，机体受疼痛、手术等外界刺激时，体内免疫系统功能下降，以T细胞亚群降低为主要表现[11]。CD3+、CD4+、CD8+是主要的免疫调节细胞，其中CD4+、CD8+平衡在维持体内免疫系统稳定方面发挥重要作用，CD4+/CD8+降低时提示免疫功能低下[12]。本研究中两组产妇胎儿娩出时CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明显下降，其中对照组下降幅度更明显。提示分娩过程中的疼痛感会影响体内免疫系统功能，有效的分娩镇痛可减轻对免疫功能的不良影响。IL-1β属于Th1型细胞因子，本研究中子宫颈全开时两组产妇IL-1β水平明显增加，对照组上升更明显。分娩过程中存在以细胞免疫为主的Th1/Th2细胞因子平衡移位，因此在子宫颈全开时IL-1β水平明显提升[13]。IL-1β可提升环氧酶活性，促进前列腺素E2的合成，并抑制其降解，促进子宫收缩[14]。因此，分娩过程中剧烈疼痛可诱发IL-1β大量分泌，当有效镇痛后，可通过减轻应激反应来抑制IL-1β过度分泌。IL-10属于Th2型细胞因子，在胚胎免疫耐受中发挥重要作用[15]。随产程的延伸，两组产妇IL-10水平均逐渐下降，其中观察组产妇子宫颈全开时IL-10水平明显低于对照组，提示分娩镇痛在产妇体内执行正常的免疫应答中发挥促进作用。

综上所述，硬膜外分娩镇痛可通过减轻产妇分娩过程中的疼痛感，降低应激反应，在缩短产程，维持T细胞亚群和细胞因子平衡方面发挥促进作用，有利于产妇顺利分娩。