中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期疗效的观察

廉军孝 马 丽 宋国敏 孙桂洁

1.天津市天津医院(天津 300211)；2.贵州医科大学(贵州 贵阳 550025)

随着现代社会城市发展日益加快，创伤骨折患者急剧增加[1]。胫腓骨骨折在临床四肢长骨骨折中发生率最高[2]，多为双骨折，约占全身骨折的13.7%[3]。胫腓骨闭合性骨折常伴有周围软组织的广泛损伤及其引发的严重炎症反应[4]，临床表现为肿胀和疼痛，其中疼痛是骨折患者的首发症状。目前临床常规方法是手术复位内固定。骨折的上述症状均限制了进行内固定术治疗的时间；软组织肿胀程度往往是骨折行切开复位内固定术时机选择的决定性因素[5]。中医药在治疗创伤后肢体肿胀、疼痛方面积累了丰富的经验，具有疗效确切、副作用小等优点，日益受到重视。围绕治疗肿胀、疼痛的中医药研究也日益增多，但是对中药敷贴措施进行骨折早期控制肿胀、疼痛疗效的系统而完整的研究比较少。我院以骨科为特色，自行研制外用中药“冲和膏”并应用于早期创伤骨折患者肿胀部位消肿。现报道如下。

1 材料和方法

1.1一般资料 按照便利抽样的方法，选取我院创伤骨科中符合入选标准的胫腓骨闭合性骨折早期住院治疗患者。纳入标准：诊断为胫腓骨闭合性骨折，处于骨折早期且肿胀严重，不能立即手术的患者；年龄18周岁以上，65周岁以下，知情同意、依从性好、能够配合试验用药的患者；无药物过敏史、无糖尿病、肾脏疾病或其他严重的感染性疾病的患者；患者凝血时间、血红蛋白等指标正常。排除标准：患肢远端动脉搏动消失或肢体感觉消失者；干预治疗过程中出现严重并发症必须及时手术者；由肿瘤等因素所致的病理性骨折患者；由任何原因引起的皮肤过敏，出现斑疹等；由其他原因引起的下肢水肿患者。为避免沾染效应，按研究时间分为两组，2016年4～12月为对照组，2017年1～8月为干预组，干预组和对照组各30例。研究过程中有3例脱落，脱落原因为：研究对象自愿要求保守治疗转入内科进一步治疗(干预组1例，对照组2例)。最终有57例早期胫腓骨闭合性骨折患者参与完成了研究资料的收集。本研究57例患者，男37例，女20例，年龄21～80岁，平均年龄(50.22±16.88)岁。表1结果显示，两组在性别、年龄、入院血红蛋白、凝血时间方面比较差异均无统计学意义，P>0.05，两组具有可比性。

表1 两组患者的基线比较

1.2研究方法 对照组：入院后均采用甘油果糖氯化钠注射液静脉点滴，每日1次；给予冰袋冷敷、骨伤红外线治疗理疗等副治疗。干预组：在对照组的治疗护理基础上，加用“冲和膏”中药敷贴干预，每24h更换一次。“冲和膏”药物组成为：紫荆皮、白芷、独活、石菖蒲、赤芍等。方中紫荆皮能逐血消肿；独活动荡凝滞血脉；石菖蒲善破坚硬，破风消肿；白芷祛风生肌定痛；赤芍清热凉血，散瘀止痛。诸药合用，使血生则肌肉不死，血动则经络疏通，共奏疏风消肿，活血祛瘀之功。使用方法：外用，取“冲和膏”10g置于无菌脱脂棉上，厚薄均匀推开，敷于患处，每日上午由研究者为患者换药，并准确收集测量指标数据。单一骨折以骨折处为中心，敷料长约10cm；多段骨折则从上段骨折处和最下段骨折处分别向上向下各延长5cm，宽度以能包绕整个患肢为度。

1.3观察指标

1.3.1 腿围 患者患侧与健侧腿围差，是骨折肿胀程度最直接的表现。由研究者与责任护士两人使用无伸缩性的同一把皮尺每日测量指定部位，并记录入院后第1～5天干预组、对照组患肢肿胀周径的峰值和基础周径值，以厘米(cm)为单位。设自身健侧相同水平截面的小腿周径为基础周径，用肿胀周径峰值减去基础周径值，计算组间量化变量的标准差；将两组差值进行统计对比，检验两种干预方法是否有区别差值并记录。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛数字评定量表(Numeric Rating Scale，NRS)评估干预后患者的疼痛程度；将疼痛程度用0～10个数字依次表示，交由病人自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，护士每天记录。

1.3.3 皮温 本研究在干预后1～5天内，由研究者采用同一皮温计每日晨定部位测量，并与对应健侧进行比较，计算差值(℃)并记录；操作时双侧肢体应处于休息位，并暴露10min后测量。

1.3.4 瘀斑 研究者每日晨观察记录患者患肢是否有瘀斑，并记录瘀斑水平最长径(cm)。

1.3.5 C-反应蛋白(CRP) 记录两组患者在干预后第5天时CRP浓度作为胫腓骨骨折炎性反应程度的测量指标，将两组数据做统计对比。

1.3.6 D-二聚体(D-DIMER) 记录两组患者在干预后第5天的D-DIMER浓度，将两组数据做统计对比。

2 结果

2.1干预后两组间患者患肢肿胀程度比较 干预第1天，两组患者患肢肿胀程度无统计学意义(P>0.05)，第2～5天有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2干预后两组间患者疼痛程度比较 干预第2～5天，两组患者疼痛评分有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 干预后两组间患者患肢肿胀程度比较

注：*经重复测量方差分析得出两组患者腿围差值在时间效应、交互效应、组间效应三方面差异均有统计学意义；以P<0.05为有统计学意义。

表3 干预后两组间患者疼痛评分比较[M(P25,P75)]

注：以P<0.05为有统计学意义。

2.3干预后两组间患者皮温情况比较 干预第1天、第3天、第4天两组患者皮温无统计学意义(P>0.05)，第2天、第5天有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 干预后两组间患者皮温差值比较[M(P25,P75)]

注：以P<0.05为有统计学意义。

2.4两组患者瘀斑情况组间比较 干预第1天、第2天、第3天两组患者瘀斑直径无统计学意义(P>0.05)，第4天、第5天有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 干预后两组间患者瘀斑直径比较[M(P25,P75)]

注：以P<0.05为有统计学意义。

2.5两组患者水泡发生情况组间比较 干预后两组患者水泡发生个数、发生例数、发生率，对照组高于干预组，见表6。

表6 干预后两组间患者水泡发生情况比较(个，例，%)

2.6两组患者生化指标组间比较 干预第5天两组患者生化指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 干预后第5天两组间患者生化指标比较[M(P25,P75)]

注：以P<0.05为有统计学意义。

3 讨论

3.1中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期肿胀的干预效果 两组胫腓骨骨折患者术前消肿护理措施均有效，但干预组在见效时间上优于对照组，在临床常规护理措施基础上加用中药敷贴能够较快捷消肿，减轻患者痛苦，为手术争取时间。骨折患者肢体肿胀的主要为局部软组织肿胀，这是由创伤出血、血液循环受阻、淋巴回流障碍等因素导致的，组织压迫并加重血液循环受阻，导致缺血缺氧，加重组织肿胀[6]。“冲和膏”能够有效改善肿胀肢体局部的微循环，抑制炎性物质的渗出，同时加速组织间液的重吸收；对初期肿胀肢体局部有止血且防止渗出的作用。

3.2中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期疼痛的干预效果 疼痛是由软组织损伤产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪，或心血管和呼吸等生理方面的变化。局部疼痛是创伤骨折患者气血经络损伤的病理反应，气血凝滞，流通不畅，甚至筋脉破损，血溢脉外，故见疼痛。本研究采用中药“冲和膏”有舒筋活络、消肿止痛的作用，且外敷于患处使药力直达患者患骨折部位。另外，水肿引起组织张力的增高是引起疼痛的一个重要的原因，因此水肿减轻疼痛也会减轻。所以，中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期患者术前疼痛疗效确切，值得临床推广。

3.3中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期皮温的干预效果 本研究中两组早期胫腓骨骨折患者术前中药敷贴措施对患者皮温的影响不稳定，出现此结果主要有两点原因：首先是：“冷敷”的护理措施：Enwemeka等[7]发现冷冻疗法可以降低皮肤以下2cm组织的温度；但“冷敷”对早期骨折患者局部肿胀疼痛疗效显著，并且具有效果明显、无毒无害、成本低、不良反应少及患者依从性好等优点[8]。所以此项护理措施不可取消，其对皮温测量的影响无法避免。其次是病室环境温度的影响，使测量不够精确，结果有偏倚。

3.4中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期瘀斑的干预效果 患者创伤骨折出血进入软组织内，因血液运行不畅而阻滞于脉中，或溢于脉外，凝聚于某一局部而形成瘀斑。瘀斑消散是一个缓慢的过程，“冲和膏”虽具有止血化瘀功效，但药物经皮渗透入机体，属于缓释剂，人体吸收缓慢，中药敷贴护理干预对早期胫腓骨骨折患者术前瘀斑消退的疗效确切，但见效时间较长。

3.5中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期水泡的干预效果 中药敷贴能够改善血液动力学，增加动脉血流量，降低血管阻力，改善组织器官的供血供氧；改善患者微循环，解除全身血管痉挛，促进患者微血管血流速度，降低毛细血管通透性[9]，从而预防骨折后张力性水泡的发生。

3.6中药敷贴对胫腓骨闭合性骨折早期生化指标的干预效果 本研究检测并对比两组病例血液中 CRP、D-DIMER 浓度改变，从控制炎症反应的程度这一角度说明，干预组方法控制骨折早期肿痛程度的临床效果优于对照组。这可反映出干预组消肿方法在控制炎症反应程度和坏死组织、细胞的清除率上临床效果优于对照组。炎症反应是机体全身性反应，在治疗过程中，术后静脉用药、冷敷、骨伤红外线治疗等护理措施都能引起炎症反应减轻，机体 CRP、D-DIMER 水平降低，此结果是以上干预措施共同作用的结果。中药敷贴护理干预通过对创伤后患者肿痛有效的缓解作用达到对炎性反应的控制作用，属于中药辅助作用。

4 结论

胫腓骨闭合性骨折早期患者肢体肿胀严重，临床用药之外，护理干预措施地位举足轻重。本研究首次提出将中药敷贴疗效评价指标量化的方法，量化中药敷贴措施改善胫腓骨闭合性骨折早期各项指标的临床效果评价指标，得出此干预能够有效改善早期胫腓骨骨折患者术前肿胀、疼痛，有效预防张力性水泡的发生，有助于减轻患者炎性反应，有效降低早期胫腓骨骨折患者炎性反应生化指标；从而减少患者创伤后的痛苦，为手术创造良好的皮肤条件。同时试验过程中，均无皮肤瘙痒等过敏反应，安全可靠。