腓骨肌腱滑脱手术治疗并文献回顾

何建平，王兴龙

（北京市平谷区医院 骨科，北京 101200）

腓骨肌腱滑脱是指腓骨肌腱从腓骨沟原有解剖位置移位脱出，从而导致踝关节疼痛、弹响，甚至踝关节不稳的临床症候群。该病临床发病率低，且早期较易漏诊，因此在国内外文献中鲜为报道。现就我院2018 年3 月收治的1 例腓骨肌腱滑脱症患者手术治疗报道如下，并进行文献回顾。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者 女，28 岁，因左踝关节扭伤后疼痛、不稳1年余入院。1 年前走路时不慎扭伤左踝关节，后感局部肿胀、疼痛，当时诊断为踝关节扭伤，周围韧带损伤。嘱休息，药物对症治疗，未予石膏固定及其他制动。后逐渐出现行走时踝关节不稳定感，外踝处可及肌腱滑出，就诊于多家医院行X 线检查未见明显异常，踝关节MRI 提示：腓骨长肌腱损伤可能；跟后滑囊少量积液；胫骨下端异常信号影，考虑骨囊肿。

1.2 治疗方法

行腓骨上支持带修复+腓骨沟加深术。在腓骨后方沿腓骨肌腱走行做一长约5 cm 弧形切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜，游离保护腓肠神经分支。探查见腓骨上支持带松弛，假囊形成，活动踝关节可见腓骨肌腱向前方滑出。切开支持带，腓骨长短肌腱无明显撕裂损伤，腓骨沟低平，用骨刀自外侧缘掀起腓骨沟区软骨面及骨皮质，保留内侧缘附着，掀起软骨瓣长度约2 cm，咬骨钳咬除部分松质骨，再将掀起软骨瓣压回腓骨沟区，加深腓骨沟约5 mm，重叠缝合腓骨上支持带。检查见支持带张力适当，被动屈伸踝关节见腓骨肌腱稳定，无脱出，逐层缝合伤口。术后予下肢短腿石膏托固定至6 周，拆除石膏后指导康复训练。

2 结果

该病例术后定期门诊复查指导康复训练，经半年随访，患者踝关节疼痛、不稳症状完全消失，踝关节屈伸活动无明显受限，活动时无肌腱滑脱，Mazur踝关节功能评分96 分。

3 讨论

3.1 腓骨肌腱滑脱的解剖学特点

腓骨长、短肌分别起自腓骨外侧、小腿外侧肌间隔和小腿筋膜，腓骨长肌起端较高，并掩盖腓骨短肌。两肌的肌腱经外踝后方的踝沟转向前，在跟骨外侧面分开，腓骨短肌腱向前止于第5 趾骨粗隆，腓骨长肌腱经滑车突下方至足底，止于第1 楔骨及第1趾骨基底的外侧面，腓骨长短肌腱有屈踝及使足外翻的功能，肌腱在踝沟处自上而下急转向前，在此处成角最大，在踝关节外侧小腿深筋膜的增厚部形成上、下两条支持带覆盖于腓骨肌腱沟上，形成骨纤维通道，以维持腓骨长短肌的稳定性[1]。

3.2 腓骨肌腱滑脱的损伤机制

⑴踝沟发育不良，腓骨上支持带松弛或缺如。Lui 等[2]对178 例尸体腓骨标本进行了观察发现，其中82%的标本存在明显的腓骨肌腱沟，18%的标本腓骨肌腱沟反向凸起，腓骨肌腱沟的深度存在2～4 mm的变异，过浅时容易滑脱。且国内学者通过用CT 扫描做试验性观察腓骨肌腱与腓骨外踝窝的关系发现，外踝窝的正常结构及腓骨肌上支持带的完整无损对于维持肌腱于外踝窝原位具有重要的作用[3]；⑵运动损伤。当踝关节背伸和外翻时，腓骨肌腱发生收缩，产生向外压力，易导致腓骨上支持带松弛、撕裂，从而失去约束，发生滑脱。在部分腓骨肌腱滑脱的病例中，当患肢踝关节跖屈内翻时，脱位的腓骨肌腱可自行复位，也间接证明踝关节背屈、外翻促使了腓骨肌腱滑脱[4]；⑶外踝骨折后畸形愈合以及背伸外翻足畸形等也都可造成腓骨肌腱滑脱；⑷神经肌肉疾病（如脊髓灰质炎、脑瘫）常伴有腓骨肌腱滑脱[5]。

3.3 腓骨肌腱滑脱的损伤分度

Eckert 等[6]根据创伤类型将腓骨肌腱滑脱症分为三度。Ⅰ度：腓骨上肌支持带连同骨膜发生撕脱、剥离，在腓骨沟前侧形成假囊，腓骨肌腱滑脱至囊内；Ⅱ度：腓骨上肌支持带、骨膜及软骨脊撕脱、掀起，肌腱脱位、卡压；Ⅲ度：腓骨肌支持带附着的皮质骨发生撕脱，肌腱滑脱至骨块下。Oden[7]在此基础上又提出了Ⅳ度损伤，即腓骨肌腱沟后面的腓骨支持带止点撕裂损伤。

3.4 腓骨肌腱滑脱的临床特点

本病早期易漏诊及误诊，Zhenbo Z 等[8]提出急性腓骨肌腱滑脱症很少能被正确诊断。主要原因为接诊医生对本病认识不足，主要排除患者是否存在骨折脱位，没有认真进行体格检查及物理检查，并且患者对其也缺乏足够的重视，常不能及时就诊，早期常被误诊为韧带损伤或局部软组织损伤。“弹响踝”、“弓弦现象”为本病重要特征，另外“激发试验”可很好地鉴别腓骨肌腱滑脱与踝关节韧带损伤，因此只有提高临床医师对本病的认识，仔细查体才能减少本病的漏诊及误诊，并且CT 及MRI 在诊断与鉴别诊断的过程中均能起到重要作用[9，10]。

3.5 腓骨肌腱滑脱的治疗方案

急性腓骨肌腱滑脱可早期选择保守治疗。刘红露等[11]对28 例新鲜损伤的腓骨肌腱滑脱患者采取保守治疗，治愈率达到78.6%，好转率达到17.8%，总有效率达到96.4%。然而亦有文献报道保守治疗对腓骨肌腱急性损伤治愈率不高，远期疗效不佳[12]。对于慢性腓骨肌腱滑脱的治疗大多数学者认为保守治疗效果不佳[13，14]。目前治疗该病手术方法繁多，较多见的方法如下：⑴腓骨肌上支持带修补重建术：该术式多应用于腓骨肌腱滑脱急性损伤期，消除假囊是手术的关键，其中具有代表性的是1985 年Das de等提出的Singapore 术（又称Das de 术），且有许多文献[15]报道应用该术式均获得满意效果。国内吴江华等[16]对15 例腓骨肌腱滑脱患者进行研究随访发现，应用该术式治疗的术后优良率100%，均达到较为满意效果。Cho 等[17]报道该修复法应用于临床成功率高, 但这种简单的软组织修复方法在腓骨肌腱沟凸出时不能单独应用，因其不足以稳定存在凸起沟切迹的腓骨肌腱，所以必须与其他技术联合应用；⑵腓骨沟加深法：该术式针对腓骨沟浅或反凸患者有较好疗效，但该术式需以破坏局部骨质为代价，存在导致慢性顽固性疼痛可能。Saxena 等[18]研究发现31 例应用该术式治疗的患者，经过两年随访，仅1例复发，并提出术中可去除腓骨短肌的部分低位肌腹，以避免腓骨沟卡压。高武长等[19]应用间接腓骨沟加深术治疗创伤性腓骨肌腱脱位，6 例患者均获得满意效果，恢复正常运动。由于该术式手术时间短，操作简单，术后效果好，复发率低，常被应用于临床；⑶软组织移植修复术：当腓骨上支持带损伤严重时，我们可能无法直接修复，常选用软组织移植重建，常用的软组织修复方法有深筋膜移植术。贾永鹏等[20]应用该术式对12 例患者行手术治疗，术后经6 个月～3 年的随访，均获得满意效果。另外跟腱移植重建腓骨上支持带[21，22]、跖肌腱转移术[23]等亦有学者报道取得满意效果；⑷骨性阻挡术：Kelly 在1920年首先提出截取腓骨矩形块，向后推移后固定，已达到阻挡向前脱位腓骨肌腱的目的，国内外的许多专家应用该术式治疗腓骨肌腱滑脱，均取得很好的疗效[15]，但该术式也存在内固定失效、移植骨块移位、不愈合或延迟愈合、移植区长期慢性疼痛可能。

本病例为Oden 分型中Ⅰ度损伤，采用腓骨上支持带修复+腓骨沟加深术治疗，术后短期随访功能恢复好，张永强等[24]应用该术式对8 例患者进行手术，术后6 个月及12 个月AOFAS 踝-后足评分及踝关节活动度均较术前有明显改善，所有病例随访期内均未出现复发脱位。结合回顾文献表明该手术方法对Oden 分型Ⅰ度损伤的腓骨肌腱滑脱有可靠疗效，但由于本病发病率低，且容易误诊、漏诊，因此本文收集病例较少，说服力不强，我们将在临床中继续观察，得到更真实可靠数据以指导今后临床治疗。