自体血在肺小结节术前CT引导下定位中应用的初步探讨

吴杲 江贤亮 鲁东 张天赐 徐美青

肺小结节尤其是磨玻璃样结节诊断恶性率较高，且以早期肺癌为主，外科手术切除预后良好。但胸腔镜下对于胸膜下肺小结节的触诊视诊不足，容易导致中转开胸或手术失败[1]。因此术前肺小结节定位成为公认的解决方案，CT引导下经皮穿刺定位是临床上应用最为广泛的一种方法，自1992年报道采用Hookwire定位手术成功至今，各种定位材料如微弹簧圈、亚甲蓝液、碘油、钡剂、医用硬化剂等层出不穷，均报道了不错的定位效果。但金属材料如Hookwire和微弹簧圈定位存在气胸、脱钩、空气栓塞等并发症[2]；亚甲蓝定位会出现胸膜扩散导致定位不准确[3]；碘油和钡剂定位需术中结合X线透视进行，操作不便；医用硬化剂属于工业化学品，定位后刺激性干咳明显[4]。几乎任何一种定位材料都有相应的弊端，我们希望寻找一种更为理想的定位材料，满足临床需要的同时副作用更小。自2018年9月我科尝试开展自体血定位，取得良好的定位效果，目前该方法在国内外文献中尚未见报道。

资料与方法

一、一般资料

收集我科自2018年9月至2019年6月间肺内小结节采用自体血CT引导下经皮穿刺辅助定位的患者共30例，男性15例，女性15例，年龄30～74岁，平均年龄（53.31±12.50）岁。定位单个结节24例，定位多发结节6例（其中位于双侧肺内结节1例、位于同侧不同肺内结节3例、位于同侧同一肺内结节2例）；结节直径4～17 mm，平均（9.22±3.51）mm；病灶与胸膜垂直距离0～20 mm，平均 （6.97±5.73）mm；穿刺胸膜进针点与病灶间距离1～36 mm，平均（10.97±7.70）mm。全组病例详见表1。

二、设备与材料

CT设备：GE lightspeed4 多排螺旋CT扫描仪，CT定位标记金属丝，PTC穿刺针（21 G，美国巴德），2%利多卡因，5 ml注射器或10 ml注射器，肝素钠注射液（2 ml，125 000 U）

三、定位方法

术前1d或手术当日行穿刺定位前用预先肝素化的注射器抽取5～10 ml外周静脉血备用，患者进入CT室后遵循“垂直就近”原则，根据结节位置选择合适穿刺体位、行局部低剂量薄层（2.5 mm）CT扫描，预先紧贴患者体表纵向放置定位标记金属丝，CT扫描后选择最佳穿刺路径，确定体表穿刺点后测量穿刺角度及进针深度。穿刺点消毒，局部2%利多卡因麻醉至壁层胸膜平面，在患者平静呼吸状态下按预定进针路径插入穿刺针，穿至壁层胸膜上方暂停，再次CT扫描确定进针路径有无偏移（见图1），如有偏移则行局部调整，如确认路径准确，则将穿刺针快速插入肺内至预先设定深度，拔出穿刺针针芯，将预先准备的自体血注射液接穿刺针外鞘，回抽确认有气体后缓慢注入自体血，一边注射一边退针，退至脏层胸膜处稍停留，保证局部足够注射量，总的注射量一般不超过5 ml，退针出胸腔，再次CT扫描确认穿刺部位有无标记物显影及穿刺后气胸、血胸形成等，穿刺点包扎。留取穿刺定位过程CT影像资料供手术参考（见图2）。

表1 30例患者共36枚结节临床资料汇总

结 果

一、定位效果

30例患者中有2例定位后复查影像学上未见结节临近肺组织内高密度团雾状影形成，并经术中证实未形成明显的肺脏层胸膜血肿，视为定位失败。定位成功率93.3%。从确定穿刺路径至定位完成平均操作时间为（13.38±6.09） min。穿刺后出现中等量气胸1例、少量气胸1例、少量血气胸1例、少量血胸1例，肺内血肿形成2例，未予以特殊处理，总体并发症发生率20%。全组患者无咯血、刺激性干咳、胸膜反应等症状。对发生并发症的病例进行逐一复盘，观察并发症与定位部位的关系：除肺内血肿1例发生在右上肺结节定位中，其余均发生在下肺结节定位中，其中定位左下肺结节发生单纯性气胸2例，气胸合并肺内血肿1例；定位右下肺结节发生单纯性气胸1例，肺内血肿1例；另外定位失败的两例均发生在定位左下肺结节病例中。我们以10 mm为界，将结节与胸膜垂直距离及结节与穿刺点距离分别分成两组，结节与胸膜垂直距离＜10 mm共25例，≥10 mm共11例，其发生并发症的病例百分比分别为20.00%、18.18%，其定位失败病例分布百分比分别为4.00%、9.09%；结节与胸膜穿刺点距离＜10 mm共19例，≥10 mm共17例，其发生并发症的病例百分比分别为21.05%、27.27%，其定位失败病例分布百分比分别为5.26%、5.88%。

图1 穿刺针穿至壁层胸膜上方暂停，再次CT扫描确定进针路径有无偏移

图2 注射定位剂后再次CT扫描确认穿刺部位有无标记物显影及穿刺后气胸、血胸及肺内血肿形成等

二、手术情况

30例患者均顺利接受胸腔镜手术，麻醉方式采用双腔气管插管全麻，闭肺后在肺未完全萎陷状态下探查肺脏层胸膜定位标记点，可见明显红染区域（见图3），术前2例定位失败患者术中观察到胸膜表面渗血的穿刺针点，也顺利完成手术切除，手术成功率100%。定位操作与手术之间时间间隔不超过24 h。36枚结节中手术方式采用楔形切除26例（72.2%），肺段切除5例（13.9%），肺叶切除5例（13.9%）。肺叶切除的病例中有4例术中冰冻病理提示浸润性腺癌，其中3例为实性结节、1例为混杂磨玻璃样结节（实性成分＞25%），结节直径均大于10 mm。1例结节直径约13 mm的纯磨玻璃结节位于右上肺三段交汇处，距离胸膜表面深度约14 mm，难以楔形切除，故直接行肺叶切除，术后病例为非典型腺瘤样增生伴局灶原位腺癌。有2例肺结节接受楔形切除手术的患者同时合并同侧不同肺叶内占位性病灶，未行穿刺定位直接行同期肺叶切除术，术中冰冻均提示浸润性腺癌。排除同期复合手术的患者，从麻醉开始至关胸结束的手术平均时间为（98.46±49.38）min。

三、病理情况

全组患者均送检术中快速病理，与术后最终病理结果均吻合一致。36枚结节中诊断为恶性结节28例，良性结节8例。恶性结节中诊断为非典型腺瘤样增生者2例、以非典型腺瘤样增生为主，合并局灶原位腺癌者2例、单纯原位腺癌者4例、以原位腺癌为主，合并局灶微浸润性腺癌者8例、以微浸润性腺癌为主者3例、浸润性腺癌者6例（其不同细胞亚型比例均不相同）；良性病变中发现炎性病变者4例，肉芽肿性炎、隐球菌感染、错构瘤、肺内增生淋巴结及钙化结节者各1例。

讨 论

CT引导下经皮穿刺定位常用的材料可分为金属材料和液体材料两种，最早用于临床的代表分别是Hookwire和亚甲蓝。单纯采用亚甲蓝定位需在较短时间内完成手术，因其容易出现胸膜扩散，导致定位范围模糊，影响术者对手术切除范围的把握，这一劣势使得液体材料逐渐被金属材料所取代，或者成为两者联合定位中的一部分[3,5]。近年来出现的碘油、医用硬化剂成功地应用于临床，相比金属材料，其并发症更低、定位成功率更高且操作时长更短，使得单纯液体材料介导的定位方法重新受到大家的关注[1,6,7]。但医用硬化剂属于工业化学品，定位过程中患者会出现不同程度的刺激性干咳[8]。此外，在我们既往应用硬化剂定位的患者中有个例因基础疾病无法及时完成手术切除，造成医用硬化剂存留体内过久，导致病变区域组织炎性反应严重，最终影响术中冰冻病理结果的判读。理论上而言，肺内血管网丰富，注入肺内的医用硬化剂如不慎注入血管内有形成栓塞的可能性[9]。对此，我们一直努力尝试采用其他可吸收、干扰小的液体材料作为硬化剂的替代品。自体血取自患者外周静脉血，注入肺内几乎无任何组织排斥，留存时已进行肝素化处理，即使渗入肺内血管，也不易形成血栓，假如定位后无法进行手术，形成的肺内血肿也可自行吸收。以上优点较以往的各种化工类液体定位剂更适合用于人体。

采用自体血作为定位材料目前国内外尚未见报道，我们在前期采用硬化剂定位技术成熟的基础上首次尝试这种材料，在临床病例资料、定位时间、定位成功率及并发症发生率方面，都与目前国内外报道的液体材料定位基本相似[3,7]。目前国内专家共识[12]将定位点移位及空气栓塞视为严重并发症，术前无需处理的气胸及胸腔内出血包括血胸及肺内血管破裂视为轻度并发症，本研究中病例无严重并发症发生。根据Suzuki[13]的报道肺内小结节与胸膜距离大于5 mm，手术腔镜下探查失败率达50%；大于10 mm则手术腔镜下探查失败率几乎100%，术前定位指征更为强烈。本文中以10 mm为界，可以发现距离胸膜小于10 mm的结节25例，对应的穿刺点与结节距离在10 mm以内的19例；距离胸膜大于等于10 mm的结节11例，对应的穿刺点与结节距离大于等于10 mm的17例。说明距离胸膜小于10 mm的结节穿刺定位点更容易发生偏移，分析原因：一方面结节位置不同对穿刺路径造成了影响，尤其是上肺后段、下肺背段及后内基底段结节，往往受胸廓骨性结构阻挡，无法达到最理想的胸膜穿刺点；另一方面按照穿刺定位原则应避开结节，以免对肿瘤微环境及术中冰冻病理造成干扰，故穿刺路径需略偏离病灶，但定位针末端距离病灶应＜2 cm[14]。因此离胸膜越近的结节，穿刺路径越短，胸膜穿刺点偏离程度越大。

作为一种新的定位材料，我们更加关注自体血定位失败及并发症发生的原因，通过对全部30例患者的临床资料分析可以发现下肺结节定位并发症更高，原因可能是下肺呼吸活动度大，容易加重穿刺点的机械损伤，从而导致血气胸及肺内血肿发生，分析定位失败病例中两例均系左下肺结节定位，其中1例病灶位于左下肺后基底段近膈肌处，结节距离胸膜仅2 mm，导致定位针无法有效固定，自体血全部注入壁层胸膜；另1例左下肺后基底段结节距离胸膜15 mm，胸膜穿刺点距离结节24 mm，患者合并慢支肺气肿，穿刺后出现中等量气胸及肺内血肿形成，因受结节位置及骨性结构影响，定位时长达34 min（单次定位用时最长），但术中胸膜表面仍无法观察到明显的血肿形成从而认为定位失败。有文献报道结节位置越深，穿刺发生并发症几率越高[3]，但本研究中病例并发症发生比例与结节胸膜间距离关系并不显著，值得注意的是仅1例发生中等量气胸的病例（同时也是定位失败的病例），其胸膜穿刺点与结节间距离24 mm。结合穿刺点与结节间距离≥10 mm组发生并发症比例高于距离＜10 mm组（27.27% vs 21.05%），可以推导出穿刺路径的深浅对并发症尤其是气胸及肺内血肿的发生有直接影响，但本研究样本量较小，尚不足以支持这一结论。目前的结果表明对于下肺尤其是左下肺结节，采用自体血定位存在一定风险。

自体血定位成功的标志是术中可见的胸膜下血肿形成，但应警惕胸腔闭锁等术中特殊情况，会严重影响对定位点血肿的视觉判断。本研究中2例自体血定位失败病例术中肺脏层胸膜血肿形成虽然不明显，仍可以观察到胸膜表面渗血的穿刺针点，并未影响手术的顺利实施。这与国内外众多文献报道[1,2,4,7]相似，说明对于部分胸膜下结节定位，可以肉眼辨认的胸膜穿刺点和标准的胸膜下血肿同样可以指导外科医生进行手术。我们的经验是采用自体血定位后衔接手术的时间不宜过长，最好控制在12 h以内，方便寻找尚未闭合的胸膜穿刺点，另一方面，我们认为胸膜下肺小结节的术前规划决定了肺小结节术前定位的实际作用，以亚实性肺结节为例，文献报道高达70%为恶性[10]，根据无瘤原则，一般胸膜下20 mm以内或直径≤20 mm的结节，楔形切除尚可以保证切缘足够，对于位置更深或直径＞20 mm的结节，往往需要通过肺段切除甚至肺叶切除，才能保证充分的切除范围[11,12]。因此，术前定位实现肺脏层胸膜表面的标记更为重要，对于术前定位的深度要求相对较小。

CT引导下经皮穿刺定位作为肺小结节外科切除的一项辅助手段，应遵循操作越简单越安全的原则，尽量减少对患者产生的副损伤。基于以上思路，我们推荐采用单纯液体材料介导的穿刺定位方法，我科自2016年至今先后采用微弹簧圈和硬化剂定位，对比相关并发症、操作难度及操作时间，硬化剂均优于微弹簧圈，目前尝试的自体血定位方法基本达到了与硬化剂定位相同的定位效果，但由于该研究属于回顾性分析，样本量较小，病例选择上不可避免发生主观性偏移，需要进一步设计大样本前瞻性研究充分验证该定位方法的安全性及有效性。

从初步探索的结果来看，我们认为自体血用于外周胸膜下肺小结节术前CT引导定位安全有效，副作用小，是一种理想的定位材料。