经颈静脉肝内门体分流术治疗脾切除术后静脉曲张再出血

罗骏阳 李名安 黄明声 姜在波

如今消化内镜和药物在治疗食管胃底静脉曲张出血（EGVB）上取得了较好的疗效，但仍无法替代外科、介入手术的作用[1]。介入治疗的主要手段是经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。外科手术的主要方式是脾切除联合贲周血管离断术，达到控制EGVB以及脾功能亢进的目的[1]。虽然外科术后门静脉高压可得到一定程度的缓解，但由于肝硬化依然存在，仍有再出血的风险，其5年再出血率约6.2%，10年再出血率约13.3%[2]。

门静脉血栓（PVT）是脾切除术的主要并发症，其发生率约5%～25%[3]，而PVT增加了TIPS的技术难度。近年的研究显示，对于不合并或合并部分PVT的EGVB患者，TIPS较药物联合内镜治疗的止血成功率更高[4-5]。为克服技术上的难度并提高成功率，在传统TIPS（cTIPS）的基础上，我们提出了一种改良的肝内门体分流术，称之为经皮经肝肝内门体分流术（PTIPS），对这类患者的治疗取得了较好的效果并积累了一定的临床经验[6]。

在此，将对我科收治的33例脾切除断流术后静脉曲张再出血的患者的临床及影像资料进行回顾性分析，探讨以TIPS为主要手段的介入治疗的安全性和有效性，并对其疗效、分流道情况以及术前后肝功能指标变化进行随访、分析和总结。

资料与方法

一、对象

对2010年12月至2016年12月间，因门静脉高压症行脾切除断流术后再发静脉曲张出血，且内镜联合药物治疗失败后，在我院接受了TIPS（cTIPS或PTIPS）治疗的患者进行回顾性分析。排除标准为：（1）合并恶性肿瘤；（2）非肝硬化性门静脉高压。共33例患者符合标准并纳入研究，其中男性28例，女性5例，年龄18～68岁，平均年龄43.8岁。按病因分类：慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化2例，隐源性肝硬化6例；术前肝功能Child-Pugh A级8例，B级20例，C级5例，平均Child-Pugh评分为7.7±1.6，平均MELD评分为10.8±2.9；凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）为1.30±0.27。追踪所有患者病史资料，均于我院或外院行脾切除术，术前无合并门静脉血栓。治疗方法征得每位患者的知情同意。

二、术前检查

所有患者均于术前行常规体格检查、血液学检查、心肺功能检查及上腹部增强CT检查。常规血液指标项目包括：血常规、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、肿瘤指标、传染病筛查等，心肺功能检查包括常规心电图、心脏彩超、胸部正位片或胸部CT。CT采用GE Lightspeed多排螺旋CT（美国）或Toshiba 320排CT-Aquilion One（日本）扫描。根据CT图像对肝脏形态、肝静脉以及门静脉进行评估、诊断，了解有无PVT、动静脉瘘或其他血管异常。并对PVT致门静脉主干的阻塞进行分级：Ⅰ级为1%～25%；Ⅱ级为26%～50%；Ⅲ级为51%～75%；Ⅳ级为76%～100%。

三、手术过程

手术全程在局麻下完成，根据门静脉情况分别采用2种手术方式进行。

第1种：门静脉主干通畅或阻塞程度小于等于Ⅱ级的患者，采用cTIPS手术。

第2种：门静脉主干阻塞程度大于等于Ⅲ级或完全闭塞的患者，采用联合肝动脉和/或门静脉置管的cTIPS或PTIPS手术2种。

（一）cTIPS手术流程

1.穿刺右侧颈内静脉并置入TIPS穿刺套装（RUPS-100或RTPS-100，Cook，美国）插管至肝静脉。

2.经肝静脉穿刺门静脉，穿刺成功后建立经由颈静脉-肝静脉-门静脉的工作通道，行门静脉造影，并测量计算术前门体压力梯度（PPG）。对于门静脉完全闭塞的患者，将导管置于肠系膜上静脉进行压力测量。

3.使用球囊扩张肝内门体分流道。

4.对曲张静脉以NBCA胶（B. Braun，德国）和/或金属弹簧圈（COOK，美国）进行栓塞。

5.在分流道内先全程置入直径8 mm的金属裸支架（E-Luminexx™，BARD，美国），在分流道肝实质段再套入直径8 mm自膨胀式覆膜支架（Fluency™，BARD，美国），使用球囊扩张支架，测量术后PPG，完成手术。

6.对于联合肝动脉和/或门静脉置管的cTIPS，则在经肝静脉穿刺门静脉前增加步骤：穿刺右侧股动脉，通过肠系膜上动脉行间接门静脉造影，并留置导管于肝右动脉标记定位；或联合使用穿刺套装（COOK，美国）经皮经肝穿刺肝内门静脉分支，利用0.018 inch微导丝通过门静脉主干进入肠系膜上静脉，留置门静脉内导管为穿刺靶标经颈静脉途径穿刺。

（二）PTIPS手术流程[6]（见图1）

1.使用穿刺套装（COOK，美国）经皮经肝穿刺肝内门静脉分支。

2.利用0.018 in微导丝开通闭塞的门静脉主干进入肠系膜上静脉，并进行球囊扩张。

3.使用20 gauge改良穿刺针，经门静脉穿刺肝静脉，建立经由颈静脉-肝静脉-门静脉的工作通道。

图1 男，40岁，反复黑便、腹痛、腹胀2年余，既往多次内镜下硬化剂注射治疗；5年前因“乙肝后肝硬化、门静脉高压症、静脉曲张破裂出血”行脾切除断流术；入院后评分：Child-Pugh评分为10，MELD评分为17

4.后续扩张分流道、测量PPG、栓塞曲张血管及置入支架步骤同cTIPS。

四、术后处理及随访

术后予预防感染、预防肝性脑病等治疗。排除腹腔出血后予抗凝治疗（患者10、25因术前PT-INR高于2.00故未予抗凝治疗），方案为：予以3～5 d皮下注射低分子肝素4 000 U/12 h；并口服华法林半年以上，维持PT-INR在2.0至3.0。术后第1、3、6个月、以后每隔6个月或门静脉高压症状再发时复查血液指标、超声多普勒（评估门静脉及分流道血流速度）和/或上腹部增强CT扫描。若再发门静脉高压症状或影像学检查发现分流道失功，在征得患者同意后，行门体分流道造影，必要时行修复术。

随访时间为自患者入院介入手术至患者死亡或截至2019年12月。记录随访期间再出血、肝性脑病等不良事件及分流道情况。

五、统计学方法

使用SPSS 19.0软件包，定量资料按照均值±s标准差表示，定性资料按发生率进行统计分析。对定量资料及定性资料的分析采用配对t检验、ANOVA、秩和检验、χ2检验及Spearman相关分析进行检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.对31例直接门静脉造影及2例间接门静脉造影的结果进行汇总（见表1）：门静脉通畅3例，合并部分性血栓6例，门静脉主干闭塞24例，造影表现与术前CT结果一致。24例合并门静脉主干闭塞的患者中，8例合并粗大海绵样变，其中1例经粗大侧支完成手术，另16例合并纤细海绵样变。胃左静脉数量为一支的23例，两支及以上的10例；开口位于门静脉主干的29例，位于侧支血管的1例；多支胃左静脉分别位于门静脉主干及肠系膜上静脉的3例。未发现胃肾分流。3例术前CT提示腹腔动脉-门静脉瘘者，经造影证实为脾动、静脉残端的异常沟通；通过动脉、门静脉双途径栓塞后，动脉-门静脉瘘消失，术后1个月复查CT未见复发。全部33例患者肝内门静脉分支均可被穿刺探及、显影（经肝静脉穿刺或经皮经肝穿刺）。

2.手术成功率及并发症：33例患者中，31例（93.9%）取得了TIPS手术成功，4例行cTIPS，5例行联合肝动脉和/或门静脉置管的cTIPS，22例行PTIPS，2例（患者15、17）因门静脉慢性完全性闭塞无法打通而终止手术。根据AASLD指南的定义[7]，本组患者发生严重手术相关并发症2例（6.1%） （患者4、16），均为术后12 h内出现失血性休克，腹腔穿刺抽出不凝血，经停用抗凝药物、输注浓缩红细胞及药物止血治疗后，出血停止病情恢复，之后继续口服华法林抗凝。1例（患者5）因门静脉高压性胆道扩张于术中同时予经皮经肝胆道引流术，术后1个月胆道扩张缓解拔除引流管。1例（患者23）术后6个月出现身目黄染，诊断为胆总管闭塞、梗阻性黄疸，予经皮经肝胆道引流术并长期留置引流管以缓解黄疸。患者33于术后10 d因感染性休克、多器官功能衰竭死亡。

表1 术中造影情况

3. PPG变化情况：31例成功施行TIPS的患者均取得了PPG的下降，从术前平均23.5±5.9 mmHg下降至分流后平均12.1±3.3 mmHg（P＜0.05），且术后PPG均低于12 mmHg或者是较术前下降了25%至50%。

4.排除手术失败的2例及近期死亡的1例，对余30例患者进行了中位随访时间为62.5个月（8～108个月）的随访。10例（33.3%）发生分流道失功，其中4例（患者3、5、8、13）再发消化道出血，1例（患者10）再发大量腹水，1例（患者18）发生肠梗阻（分流道闭塞并发急性肠系膜静脉血栓），余4例因复查影像学发现。患者3术后第12个月复查发现分流道失功，第19个月发生再出血，第22个月死亡；患者8术后第1个月复查发现分流道失功，术后第36个月再次出血，药物止血后于术后第54个月行“平行TIPS”，后未再出血；患者28术后1年内复查提示支架通畅，且门静脉血栓消失，术后第18个月复查发现分流道失功，同时合并门静脉主干部分血栓形成，因该患者无门静脉高压症状，其拒绝分流道修复或消化内镜检查，仅口服药物治疗（β受体阻滞剂及华法林抗凝）。余7例均在证实分流道失功后行修复处理，之后分流道恢复通畅。

5.术后10例患者（33.3%）发生显性肝性脑病。患者10术后1个月内反复发生3期肝性脑病，内科治疗无效后于原分流道内置入直径6 mm的限流支架，肝性脑病获得缓解，术后26个月再发大量腹水，予以栓塞复发的腹腔动脉-门静脉瘘并行分流道支架修复术后恢复良好；患者11、12、19、25、30均多次发作肝性脑病并分别在术后第52、8、36、28、60个月因肝功能衰竭死亡。余4例经内科治疗后恢复。

6.术后第6个月随访结果显示，除了因术后抗凝导致凝血时间延长外，30例患者平均血清白蛋白、血清总胆红素较术前好转（P＜0.05） （见表2）。

表2 30例患者术后随访第6个月肝功能指标的变化

7.随访期间共9例（30%）死亡，除上述6例以外，患者2及患者26因呼吸系统疾病分别于术后第9、第50个月死亡，患者20因肝细胞癌于术后第40个月死亡。

8.余8例患者随访期间分流道通畅，未再发生消化道出血或显性腹水，亦未发生显性肝性脑病。

讨 论

由于肝硬化未能解除，所以脾切除联合断流术后静脉曲张再出血的风险仍较高[2]。另一方面，结合本研究结果及文献报道，提示胃左静脉数量与位置的变异，可导致术中对结扎、离断血管不彻底，从而发生再出血[8]。而一旦内镜联合药物治疗后仍反复再出血，则应考虑分流手术。尤其是具有微创、可重复性高等优点的TIPS已被多个指南、专家共识推荐为静脉曲张出血的二级预防措施之一[1,9-11]。

本组TIPS的技术成功率为93.9%，其中9例门静脉未完全闭塞的成功率为100%，余24例门静脉完全闭塞病例中的22例在成功开通门静脉后，亦完成了PTIPS。手术成功率较高主要得益于：介入放射科医师对TIPS的认识及掌握程度均较前有了很大的提高；对合并PVT的病例，通过肝动脉置管定位和/或经皮肝穿刺门静脉造影置管作穿刺靶标，提高了成功率[12-14]；对于门静脉完全闭塞的病例，采用了PTIPS技术[6]。

脾切除术后的特殊性还体现在腹腔动脉、门静脉解剖结构的变化。本组3例（9.1%）合并腹腔动脉-门静脉瘘，术中造影证实为术后脾动、静脉残端发生的脾动-静脉瘘。脾动-静脉瘘将加重门静脉高压，增大治疗的难度[15]。据文献报道，这是一种相对少见的血管异常，80%为后天获得性，而脾切除是其发生的主要原因[16]。

本组术后再出血的患者均合并分流道失功，其中接受了支架修复后未再出血，提示TIPS术后应密切随访，一旦检查提示分流道失功，应及时处理以降低再出血的风险。另一方面，本组成功施行TIPS的患者（除术后近期死亡的患者9及患者10、25术前凝血功能较差）均接受了规范的口服抗凝治疗，目的是为了降低分流道内血栓形成导致失功的发生率。脾切除术后，因脾功能亢进而降低血小板计数获得了改善，也为术后抗凝提供了保障。虽然已有研究表明，对于肝硬化门静脉血栓，抗凝治疗是有效且相对安全的[17]，但使用了覆膜支架的TIPS术后是否需要抗凝仍有待进一步的研究[18]。

本组30例随访的患者术后肝功能指标（血清胆红素、血清白蛋白）较术前获得了改善，可能与TIPS术后避免反复出血对肝脏造成的损伤有关。说明大多数患者在接受TIPS治疗后，取得了有效的止血，且近期肝功能指标较术前有所改善。但TIPS手术的长期疗效仍有待大样本、更长随访时间的随机对照研究来进一步证实。