经皮腔内支架植入术治疗中心静脉狭窄29例分析

郭辉 刘佳妮 张永裕 张慧涛 贺嘉男 甘海润 赵逆 庞鹏飞

传统意义上的中心静脉，定义为锁骨下静脉、无名静脉及上腔静脉；近年来，下腔静脉及髂静脉亦被认为属于中心静脉的范畴[1]。中心静脉狭窄（central venous stenosis，CVS）可由多种原因导致，例如临近组织压迫血管腔，肿瘤局部侵犯血管壁，以及长期留置透析管刺激血管内膜增生等。由于大多数CVS患者合并有其他基础性疾病，临床症状较为危重，而传统开放式手术治疗创伤较大，且易出现并发症，因此，患者往往不适于行常规手术治疗。近年来，随着影像介入技术的发展，经皮血管腔内支架植入术（percutaneous transluminal stenting，PTS）为CVS的治疗提供了新的选择[1-2]。本研究回顾性分析2016年1月至2019年3月期间在我院行PTS治疗的CVS患者29例临床资料及其随访观察资料，现总结如下。

资料与方法

一、临床资料

本中心自2016年1月至2019年3月，共29例患者因CVS行PTS治疗，其中男性16例，女性13例，年龄27～82岁（平均57.9±12.5岁）。所有患者均经CTA确诊为中心静脉狭窄或闭塞，包括：上腔静脉及下腔静脉病变各7例，锁骨下静脉病变5例，无名静脉病变3例，髂静脉病变7例。其中，合并恶性肿瘤患者12例、慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）经自体动静脉瘘行血液透析患者10例、Budd-Chiari综合征2例、髂静脉压迫综合征2例、髂静脉血栓形成3例。患者均有不同程度的CVS相关症状，包括局部肢体及面颈部肿胀，伴有或不伴有头昏头痛、视物模糊以及呼吸困难等。CVS的诊断基于患者的临床症状、体征及影像学检查等。

二、治疗方法

术 前 常 规 行 增 强CT（ 德 国，Siemens，SOMATOM Definition Flash CT）检查，以评估病变位置、范围及狭窄程度，并测量病变段血管及其周围正常血管直径。

术中使用DSA仪器（荷兰，Philips，UNIQ Clarity FD20C），全部患者均于局麻下经股静脉或颈内静脉入路，采用改良Seldinger技术于局麻下穿刺成功后植入超滑导丝及造影导管，将造影导管置于病变段管腔的远心端或近心端，行血管造影检查评估病变的程度及范围，以指导术中支架的选择。确定病变情况后，引入直径8～14 mm球囊扩张导管对病变段管腔行腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）逐级扩张；后植入直径大于临近正常静脉约10%的血管内支架，包括E.Luminexx裸支架（美国，Bard）、Zilver裸支架（美国，COOK）、Fluency覆膜支架（美国，Bard）及Viabahn覆膜支架（美国，Gore）。依据病变位置、病变程度及其范围决定支架的选择，其中对于腔静脉病变，一般采用直径为14～20 mm裸支架；对于无名静脉及髂静脉，一般采用10～14 mm裸支架或覆膜支架；对于锁骨下静脉病变，一般采用直径为8～10 mm裸支架或覆膜支架。

术后行血管造影观察病变段管腔及其内血流通畅情况；若仍存在管腔狭窄，则再次行PTA治疗，必要时再次植入血管内支架。

手术操作均在全身肝素化下进行。若患者无明确出血风险因素，术后住院期间采用低分子肝素钠4 000单位Q12H规律抗凝治疗；出院后建议术后3周采用利伐沙班 15 mg Bid规律抗凝，3周后采用20 mg Qd规律抗凝至少3个月；对于采用华法林规律抗凝患者，住院期间调整INR（国际标准化比值）于2.0～3.0，随访治疗期间规律监测凝血功能并调整抗凝方案；另根据患者复查结果，以及有无合并出血风险及静脉血栓风险因素，评估是否需要长期抗凝。

三、术后随访

术后观察患者临床症状有无缓解，并于术后第1个月、3个月、6个月行CTA检查以评估病变段管腔状况及支架内血流通畅情况。随访期间，如果再次出现CVS相关症状，并经影像学检查证实后，行血管造影检查以评估病变段血管情况，及进一步行PTA及PTS治疗；如复查无异常，则每3个月行相关检查以评估病变情况。

四、观察指标

本研究的主要观察指标为技术成功率和临床有效率，次要观察指标为手术相关并发症发生率和术后狭窄率。技术成功定义为完成手术操作，并术后即刻复查造影示管腔狭窄率＜30%（以临近正常血管为参考）；临床有效定义为术后1周内，CVS相关临床症状明显缓解或消失；术后并发症分为轻微并发症及严重并发症，其中静脉破裂、支架移位至肺动脉或右心室、心包填塞均可导致灾难性后果，被认为是严重并发症[3-4]；术后狭窄定义为随访期间再次出现CVS相关症状，并经影像学检查证实的支架狭窄或闭塞。

五、统计方法

应用统计软件SPSS 25.0对所得数据进行统计分析。PTS术后再狭窄及术后是否规律抗凝治疗均为独立二分类定性资料，因此，对于首次采用裸支架与首次采用覆膜支架行PTS治疗术后一期通畅率的比较，采用Kaplan-Meier方法行统计分析，采用Log-rank检验进行比较；对于单例/次PTS术后再狭窄率的比较，以及术后是否规律抗凝治疗的比较，采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、技术成功率及临床有效率

29例患者均于局麻下成功实施PTS治疗。其中，首次PTS治疗采用裸支架23例，采用覆膜支架5例，采用裸支架联合覆膜支架1例。术后随访3～38个月，中位随访时间14个月。随访期间，10例患者出现PTS术后支架再狭窄，并行再次手术干预，其中4例行PTA治疗，4例患者行1次PTS治疗，2例患者行2次PTS治疗（见图1）。

研究中，29例患者接受PTS治疗共计36例/次，支架植入共计48枚，其中裸支架36枚，覆膜支架12枚。36例/次PTS治疗中，包括裸支架植入25例/次，覆膜支架植入10例/次，裸支架联合覆膜支架植入1例/次。PTS术后即刻复查血管造影显示，除1例（恶性肿瘤合并上腔静脉压迫，予裸支架植入）术后管腔狭窄率仍大于30%，余患者均顺利完成手术操作，技术成功率97.2%（35/36）。所有患者中，除2例患者于术后1周症状仍未见明显改善（恶性肿瘤合并上腔静脉压迫1例、髂静脉压迫综合征1例，均予裸支架植入），余患者均于术后1周内症状基本消失，临床有效率约94.4%（34/36）。

所有患者术中及术后均未发生手术相关并发症及死亡。

二、PTS术后再狭窄率

随访期间，1例患者（恶性肿瘤合并上腔静脉压迫，予裸支架植入）由于肿瘤进展过快导致多器官功能衰竭，于术后21 d死亡，因此不计入随访研究群体。首次PTS治疗采用裸支架22例患者中，术后3个月、6个月、12个月的一期通畅率分别为72.73%、50%、45.45%；采用覆膜支架5例患者中，术后3个月、6个月、12个月的一期通畅率均为100%；Log-rank分析显示两组间PTS术后一期通畅率未见明显差异（χ2=0.533，P=0.466） （见图2）。

随访中，单例/次PTS术后总狭窄率约34.3%（12/35）。除外1例/次裸支架联合覆膜支架PTS，裸支架PTS术后再狭窄率约45.8%（11/24），覆膜支架PTS术后再狭窄率约10.0%（1/10），其差异有统计学意义（χ2=3.852，P=0.046）。此外，合并CRF患者中，PTS术后再狭窄率约57.1%（8/14），而非CRF患者PTS术后再狭窄率为19.0%（4/21），其差异有统计学意义（χ2= 5.256，P=0.022）。

合并CRF患者中，单例/次裸支架PTS术后再狭窄率约77.8%（7/9），覆膜支架PTS术后再狭窄率约20.0%（1/5）；虽然裸支架PTS术后再狭窄率较高，但其差异无统计学意义（χ2=4.069，P=0.060）。合并恶性肿瘤患者中，PTS术后再狭窄率约8.3%（1/12），其中裸支架PTS术后再狭窄率约11.1%（1/9），覆膜支架PTS术后再狭窄率约0%（0/3），其差异无统计学意义（χ2=0.333，P=0.750）。

三、术后抗凝治疗与支架再狭窄

随访中，1例/次行裸支架联合覆膜支架PTS患者，术后接受规律抗凝并未出现支架再狭窄。余34例/次行裸支架及覆膜支架PTS患者中，4例裸支架PTS术后患者未接受规律抗凝，余患者均接受规律抗凝，具体如下：

（1）裸支架PTS术后规律抗凝率为83.33%（20/24），覆膜支架PTS术后规律抗凝率为100%（10/10），二者未见明显差异（χ2=1.889，P=0.169）；

（2）未接受规律抗凝治疗术后再狭窄率为100%（4/4），而接受规律抗凝治疗患者PTS术后再狭窄率为26.67%（8/30），二者存在显著差异（χ2=8.311，P=0.004）；

图1 患者男性，53岁，因“上腔静脉支架植入术后7月余，右上肢肿胀1周”入院；患者既往因慢性肾功能衰竭建立右上肢自体动静脉瘘，行血液透析治疗

（3）对于24例/次裸支架PTS术后患者中，接受规律抗凝治疗患者PTS术后再狭窄率为35%（7/20），未接受规律抗凝治疗术后再狭窄率为100%（4/4），二者存在显著差异（χ2=5.673，P=0.017）。

讨 论

图2 首次采用裸支架与覆膜支架行PTS治疗CVS术后一期通畅率的比较

自1984年Charnsangavej C等[5]首次报道使用PTS治疗上腔静脉狭窄综合症，PTS治疗方式日渐成为早期缓解CVS症状的一线治疗方式，其创伤小及并发症少的优势，使该手段可广泛应用于无手术指征的良恶性疾病所致CVS。文献表明，对CVS患者行腔内支架植入术，其技术成功率为84.6%～100%，并发症发病率为3%～37%，临床有效率为78%～100%，支架术后狭窄率为0%～41%[6-8]。本研究中，支架植入技术成功率为97.2%，临床有效率约为94.4%，并发症发病率为0%，PTS术后狭窄率约为34.3%，这与既往研究结果相类似。

Haddad MM等[9]回顾分析56例CVS患者行腔内治疗后的临床随访，覆膜支架及裸支架植入术后狭窄率分别为17.9%和48.3%。Gwon DI等[8]研究后认为，对于合并肿瘤患者采用裸支架行PTS治疗，术后随访虽然并未发现肿瘤组织侵入支架内，然而肿瘤压迫导致支架狭窄的发生率约为70%；相比之下，采用覆膜支架行PTS治疗的患者，支架狭窄率仅为5%，其术后远期通畅率较高。在本研究中，相对于首次采用裸支架行PTS治疗CVS，虽然采用覆膜支架行PTS术后一期通畅率未见明显提高；然而对于单例/次PTS治疗，采用覆膜支架行PTS治疗，其术后狭窄率（10.0%）显著低于裸支架PTS术后狭窄率（45.8%）。此外，对于恶性肿瘤患者而言，PTS仅仅是治疗肿瘤压迫所致 CVS的一种姑息性手段，术后进行有效的抗肿瘤治疗是提高整体疗效的重要手段。本研究中，1例上腔静脉狭窄合并恶性肿瘤患者行PTS治疗后，其临床症状未能得到明显缓解；同时，由于肿瘤进展过快导致多器官功能衰竭，于术后21 d死亡。

本组研究中，对于合并CRF接受血液透析的CVS患者，其PTS术后狭窄率约为57.1%，显著高于非CRF患者（19.0%）。国内学者[10]提出，对于透析通路中心静脉狭窄的治疗首选单纯PTA，当出现PTA抵抗或频繁复发时，可以考虑PTS。然而，Chang CJ等[11]认为透析通路中心静脉狭窄患者行PTA治疗后，相对于未行腔内治疗的病变段血管，接受腔内治疗的病变段血管内膜细胞增殖更为活跃，其管腔再发狭窄也更为明显；基于此，推荐采用覆膜支架对合并CRF的CVS患者行PTS治疗。目前，对于合并CRF接受血液透析的CVS患者，如何在裸支架与覆膜支架之间进行选择，尚存争议[12]。本研究中，虽然对于合并CRF患者采用覆膜支架行PTS治疗的术后狭窄率较低，但其差异并无统计学意义；考虑到本组研究病例数较少，其疗效评定仍需进一步探究。

相比于裸支架，尽管覆膜支架具有一定的优势，但其术后移位可导致严重甚至致命的并发症[13-14]；虽然覆膜支架两端的裸区可以减少支架移位造成的影响，但是为了减少支架移位的发生，使用支架的尺寸一般建议大于病变段血管直径的10%～20%[15]。

此外，术后规律抗凝治疗亦很重要，尤其对于血栓性疾病患者。本研究中，4例PTS术后未接受规律抗凝治疗患者均发生支架再狭窄，其中3例患者术后采用华法林抗凝，在随访期间未规律监测凝血功能及调整抗凝方案。作为传统的口服抗凝治疗药物，华法林的应用十分广泛，然而华法林治疗效果的个体化差异比较明显，需要规律监测凝血功能并据此调整抗凝方案。尤其需要注意的是，70%华法林抗凝治疗患者在出院前INR的控制都不理想，如果在后期随访中未能规律监测凝血功能并及时调整抗凝方案，将会增加血栓及出血风险[16]。

本研究中存在下列不足之处：（1）本研究为回顾性而非前瞻性研究，研究结果有一定偏倚；（2）研究中病例样本量较小；（3）本组病例中，术中未测量病变血管远端的治疗前及治疗后静脉压力，亦未能对治疗前后静脉压力变化进行观察，然而治疗前后局部压力变化对PTS治疗效果评估及术后通畅率有一定影响，期待日后进一步研究。

综上所述，对于良恶性疾病所致CVS，PTS不失为一种微创有效的治疗方法；相比之下，采用覆膜支架行PTS治疗可以取得更好的治疗效果。然而，对于不同疾病所引起的CVS及PTS术后支架狭窄，其疾病本身的复杂性需要多学科联合制定治疗方案。此外，PTS术后的规律随访监测及接受抗凝尤为重要。