垂直位埋伏阻生上颌中切牙正畸牵引治疗牙根发育的研究

陈国锋，王笑辰，王 亮，王 林，王玉华，赵春洋

埋伏阻生上颌中切牙是前牙区常见的的阻生牙，其发生率仅低于上颌尖牙[1]。上颌中切牙的缺失不仅会丧失功能、影响美观，而且导致错牙合畸形，所以对于上颌埋伏阻生的中切牙应尽可能保留[2]。外科开窗结合正畸牵引是治疗埋伏阻生牙的有效方法[3-4]。除了保留患牙，牵引治疗后埋伏牙的牙根发育情况也是判断治疗效果及稳定性的重要指标。目前关于埋伏牙牵引治疗对牙根发育的研究较少，多停留在倒置和水平位的埋伏牙[5-6]，牵引过程中由于这两种埋伏位置的牙齿需进行大范围的移动及角度改变，对牙根发育的影响较大，很难准确地说明牵引治疗是否影响埋伏阻生牙牙根的自身发育。本研究旨在探讨正畸治疗对垂直位埋伏阻生上颌中切牙牙根生长发育的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取 2017年1月至2019年3月就诊于南京医科大学附属口腔医院正畸科单侧埋伏阻生上颌中切牙患者共 24 例，其中女10例，男14例，年龄 7～11岁，平均年龄(9.13±0.75) 岁。治疗前后常规拍摄锥形束CT(NewTomVG型，QR s.r.1,意大利)。以对侧同名牙作为对照组。纳入标准: ①埋伏牙均为垂直位[7]，与正常(对侧)切牙长轴夹角小于15°；②埋伏牙牙根无明显弯曲；③埋伏牙无明显异位，且与邻牙关系不紧密；④无家族遗传病及颅颌面综合征。排除标准:①埋伏阻生牙自身严重病变；②对照同名牙存在萌出异常；③多个前牙埋伏阻生；④患者或家长不能配合治疗。

1.2 治疗方法

使用2×4矫治技术开拓埋伏阻生牙间隙，锥形束CT指引下进行埋伏牙的开窗翻瓣，暴露部分牙冠，酸蚀，粘接牵引附件，龈瓣复位，缝合，采用闭合式牵引，最后利用固定矫治的弓丝将埋伏牙牵引入牙列。见图1。

A:开窗翻瓣，暴露牙冠，牙冠唇面粘附件；B:固定矫治器牵引、种植支抗及支架增强支抗

图1上颌埋伏阻生中切牙开窗、粘接附件及牵引治疗

Fig.1Open window, attachment bonding, orthodontic traction of impacted maxillary central incisor

1.3 测量方法及测量项目

测量方法：将每个病例的Dicom数据导入Dolphin11.0(美国 Patterson 公司开发软件)，分别于水平、冠状、矢状切面上确定测量平面[8]，见图2。具体步骤：①调节冠状面和水平面，确定埋伏阻生上颌中切牙切端中点；②调节矢状面经过埋伏阻生中切牙唇舌径最宽处，此时对应的矢状面即为测量平面[9]。

图2 Dolphin多平面重建确定标志点

测量项目：于测量矢状面进行牙根长度的测量，具体标志点及标志线[10]，见图3。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布，使用配对t检验比较上颌埋伏阻生中切牙治疗前后牙根长度的差异；上颌埋伏阻生中切牙治疗前和治疗后与对侧同名牙牙根长度的差异。检验水准为双侧α=0．05。

2 结 果

2.1 垂直位埋伏阻生上颌中切牙治疗前后牙根根长的比较(表1)

埋伏阻生上颌中切牙治疗结束时牙根长度(9.79±1.57)mm显著大于治疗前(7.50±1.29)mm，(P<0.001)。说明埋伏阻生上颌中切牙的正畸治疗，能够促进牙根的持续生长发育。

2.2 垂直位埋伏阻生上颌中切牙治疗前、后与对侧同名牙根长的比较(表1)

埋伏阻生上颌中切牙治疗前牙根长度(7.50±1.29)mm显著小于对侧同名牙(10.75±1.49)mm(P<0.001)，治疗结束后埋伏牙的根长(9.79±1.57)mm也显著小于对侧同名牙(11.65±1.38)mm(P<0.001)，表明上颌中切牙由于埋伏阻生导致牙根的发育受到抑制， 正畸牵引治疗促进了埋伏阻生牙的生长发育，但正畸治疗后埋伏牙的根长仍不能达到正常水平。

a：舌侧釉牙骨质界；b：唇侧釉牙骨质界；c：舌侧根尖钙化点；d：唇侧根尖钙化点；m：c与d连线的中点；n: a与b连线的中点； m与n之间距离：牙根长度

图3上颌埋伏阻生中切牙牙根长度测量标志点、线图示

Fig.3Landmarks and measurement items of root lengthof impacted maxillary central incisor

表1 垂直位埋伏阻生上颌中切牙治疗前、后与对侧同名牙根长的比较

***：P<0.001

3 讨 论

3.1 替牙期牵引治疗对埋伏阻生上颌中切牙牙根发育的影响

早发现、早治疗是埋伏牙矫治的基本原则[10]。埋伏牙如在替牙期不及时进行治疗则会出现邻牙移位、中线偏斜、对应牙槽骨发育不足等问题[11]，且会导致、加重错牙合畸形，增加矫治的难度。埋伏阻生上颌中切牙能否成功地牵引进入牙列，取决于牙齿在治疗前的牙根弯曲程度及牙根的发育程度[12]。对于牙根弯曲的埋伏牙，早期治疗可以调整牙根与皮质骨之间的位置关系，为牙根的发育提供空间，使得牙根可以在松质骨中继续发育，减低因为萌出间隙不足而引起牙根代偿性弯曲的概率[13]。本研究选择垂直位埋伏阻生上颌中切牙作为研究对象，相对于弯根牙、倒置牙及水平向位置的埋伏阻生牙，牙齿在骨内位置的调整相对单一，对临床研究的干扰因素少。单一的垂直向移动也是牙齿的生理性萌出方向，顺应了牙齿的萌出，且牙齿移动的幅度小。研究结果表明，在治疗前埋伏阻生牙牙根发育程度显著低于对照牙，说明牙齿的埋伏阻生抑制了牙根长度的正常生长发育。通过正畸牵引治疗，牙齿的萌出阻力得以解除，赫特维希氏上皮根鞘更加活跃，牙根的生长发育得以持续向正常方向迅速生长[10]，因此，埋伏阻生牙的牙根根长显著大于治疗前，表明正畸治疗促进了埋伏阻生上颌中切牙的牙根发育。本研究结果表明，治疗后埋伏阻生上颌中切牙的根长仍然小于对照牙，即埋伏牙的牙根长度仍达不到正常水平，这与孙超凡等[14]的研究结果一致，可能是牙齿埋伏阻生的病理因素制约了牙根的正常生长发育，这也提示临床，上颌中切牙的埋伏阻生应早发现、早治疗，尽量减少病理因素对埋伏阻生牙的干扰，以提高疗效。

3.2 埋伏阻生上颌中切牙正畸牵引的力值大小及支抗的保护

众所周知，埋伏阻生上颌中切牙的治疗应在早期进行，上颌中切牙的替换是仅次于第一恒磨牙替换萌出的牙齿，又在牙列的最前部，易被发现，家长会及时发现就诊，使埋伏牙的早期治疗成为可能。牙齿埋伏阻生是牙齿的萌出 “受阻”，因此治疗应“顺势而为”，以引导为原则，轻力矫治就能产生较好的效果，有研究报道[15-17]对于水平、倒置位的埋伏牙的牵引力值不能超过30g。早期治疗的时间是在替牙期，牙槽骨松软，利于牙齿的移动，顺势牵引，利于牙根的正常持续的生长发育，力值过大会刺激牙髓组织，也会引起牙周组织的炎症，导致牙龈退缩、上皮迁移和骨丧失等问题[17-18]。

替牙期进行埋伏阻生上颌中切牙的正畸治疗，由于乳牙的相继脱落，恒牙的初萌，缺乏有效的牙支抗[18-19]，数量有限的邻牙在反作用力作用下，会出现唇倾、压低、前部开牙合，甚至会有牙根吸收风险。本研究中24例垂直位埋伏阻生中切牙的矫治时，考虑到埋伏牙是垂直阻生的，不涉及到牙齿的翻转等大角度的移动，所以在整个治疗过程中采用固定矫治器配合种植体进行支抗的保护，在邻近区域植入种植钉，并用不锈钢方丝弯制“支架”一端与种植钉固定，另一端紧贴邻牙托槽固定，对抗埋伏牙牵引的过程中对邻牙压低的反作用力，在牵引的过程中主弓丝均选择粗的不锈钢丝来保护置支抗[19-20]。