正畸正颌联合治疗骨性Ⅲ类的视觉模拟评分法研究

邵馨怡，许 衍，陈文静

骨性Ⅲ类错牙合畸形患者约占世界总人口数的5%～15%[1]，我国发病率远高于西方国家[2]，临床上一部分轻度骨性Ⅲ类患者通过掩饰治疗可达到正常的前牙关系，而严重者多需进行手术治疗。随着社会的发展，人们对面容美的要求越来越高[3]，部分轻度骨性畸形患者也选择正畸正颌联合治疗以达到更协调的面容[4]。此外，临床中普通人与专科医生对于正畸正颌术后效果达成一致十分重要，所以我们结合一般人群和正畸医生对正畸正颌联合治疗术后效果的评价，研究正畸正颌联合治疗术对于骨性Ⅲ类错牙合畸形患者面部软组织的改变。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 病人纳入标准 ①年龄18～30周岁，平均年龄21.1周岁，颈椎片示处于生长成熟期或完成期；②无先天面部畸形；③术前术后否认除正畸正颌术外其余面部外伤及手术史；④精神状态良好；⑤术前前牙反牙合且无法退至对刃，双侧磨牙及尖牙关系为安氏Ⅲ类；ANB<0°，wits值<-1 mm,[5]；⑥2016年—2019年间于南京医科大学附属口腔医院行正畸正颌联合治疗，治疗后ANB>0°，尖牙关系达到安氏Ⅰ类，磨牙关系达到安氏Ⅰ类或安氏Ⅱ类；⑦术前术后资料完整。

1.1.2 临床资料收集 面相照：用佳能Canon单反相机(佳能(中国)有限公司，日本)拍摄患者术前术后正面及右侧90°侧面照，照片以jpg格式保存。正面照拍摄要求：①患者面朝镜头，双眼睁开注视相机。②暴露双耳，去除耳环及珠宝首饰。③双侧瞳孔连线水平。④鼻尖大约位于画面中央。 90°右侧侧位照要求：①牙尖交错位。②嘴唇放松闭合。③自然头位，眼睛平视正前方。④头、颈部暴露。⑤左眼睫毛轻微暴露。⑥画面中央约在耳屏前1cm。示例照片如图1。

图1 示例照片

头颅侧位片：患者采用仰卧位，牙尖交错位，术前及术后均使用同一台New Tom VG(美中意国际贸易(北京) 有限公司, 意大利)拍摄CBCT，参数如下：110 kV, 7.3 mA, 曝光时间17 s, 视野18 cm×16 cm, 像素0.5 mm, 图像间隔及层厚0.3 mm。使用Dolphin Imaging Version 11.9.20 (Dolphin Imaging & Management Solutions 公司, 美国)合成术前及术后头颅侧位片。

1.1.3 资料处理 Holdaway分析法：由同一测量者采用Holdaway软组织分析法[6]对45例患者术前及术后头颅侧位片行头影测量，各标志点、线距、角度见图2。

1.2 评价者

1.2.1 纳入标准 ①中国国籍，无长期海外居住经历；②年满18周岁；③精神状态良好；④正畸医师为南京医科大学附属口腔医院在职正畸科医师或正畸专业研究生；⑤普通人群未接受过系统正畸专业知识教育。

①：A点凸度；②：Li-H线(下唇到H线距离)；③：软组织面角；④：上唇沟深度；⑤：Sn-H线(鼻下点到H线距离)；⑥：上唇基部厚度；⑦：上唇厚度；⑧：H角；⑨：颏唇沟深度；⑩：颏部厚度；：鼻凸度

图2Holdaway分析法

Fig.2Holdaway analytical method

1.2.2 分组 正畸专业医师15位，普通人群22位，其中男16位，女21位(正畸医师组平均年龄25.5周岁，普通人群组平均年龄25.8周岁，P>0.05)。

1.3 图片放映

采用PowerPoint,将每一位患者的4张术前术后照按编号置同一张幻灯内，制成45张PPT，采用随机播放模式，每张幻灯停留20s。

1.4 VAS评分

采用视觉模拟评分(visual analogue scale /score，VAS)表，在纸上划一条10cm的横线，一端为0表示极其不美观，另一端为10表示极其美观。用A4纸打印45份评分表，嘱评价者在横线上划一记号以表美观程度，分别对45例患者的术前、术后正位和右侧90°侧位照进行打分，收集评分表，测量0点到记号之间的长度(以cm为单位)[7]，精确到小数点后一位，1个月后重复评分，取两次评分均值。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 23 统计软件，骨性Ⅲ类患者术前及术后VAS评分采用成对样本t检验、正畸医师与普通人群的VAS评分采用独立样本t检验，骨性Ⅲ类患者术前及术后Holdaway测量法各项测量值行成对样本t检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 骨性Ⅲ类患者正畸正颌联合治疗前后VAS评分

正畸医师与普通人群对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者术后正位、侧位照的VAS评分均高于术前(P<0.05), 正畸医师对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者术前及术后正位、侧位照的VAS评分均低于普通人群(P<0.05)，见表1。

表1 正畸正颌联合治疗前后VAS评分

a:正畸医师与普通人群对骨性Ⅲ类患者正面照VAS评分的比较；b:正畸医师与普通人群对骨性Ⅲ类患者侧面照VAS评分的比较；c:骨性Ⅲ类患者治疗前后VAS评分的比较

2.2 骨性Ⅲ类患者术前术后Holdaway测量值

骨性Ⅲ类错牙合畸形患者正畸正颌联合术前及术后Holdaway测量值见表2，有统计学差异的指标为A点凸度、Li-H线、软组织面角、上唇沟深度、Sn-H线、上唇厚度、H角、鼻凸度。其中A点凸度绝对值增加、Li-H线距减小、软组织面角增加、上唇沟深度减小、Sn-H线距增加、上唇厚度减小、H角增加、鼻凸度减小。

表2 Holdaway分析法

3 讨 论

骨性Ⅲ类错牙合畸形是临床常见的颌面部畸形，通常由于上颌发育不足，下颌发育过度造成的，正颌手术通过改变上下颌骨的位置纠正不良的骨性关系,是理想的治疗方式[8]。

早期Fishman认为表面软组织与硬组织的生长具有一致性，正畸治疗对于面部软硬组织的改变也应一致[9]，随着面部美学研究的深入，学者们发现面部软硬组织的表现形态并不总是一致[10]，传统的研究多局限于对硬组织如颌骨、牙齿等X线片、CBCT的数据测量研究，而对软组织特别是直观面貌的研究较少。VAS评分最初用于患者在临床治疗中对于疼痛的主观评估[11]，近年来视觉模拟评分法也广泛运用于口腔种植修复[12-13]、口腔正畸的美学研究[14],它虽是一种主观评分测量方法，但具有较高准确性及参考价值[15]，在非专业人士无法使用量化指标评判软组织变化量的情况下，采用VAS评分能直观反映出患者面部轮廓的改变趋势。骨性Ⅲ类错牙合畸形患者常伴有面中1/3过凹，面下1/3过凸的矢状向不调，正畸正颌联合术后患者A点凸度绝对值增加、上唇沟深度减小、Sn-H线距增加、鼻凸度减小提示术后面中1/3软组织凸度增大，Li-H线距减小、H角增加则说明术后面下1/3凸度减小，该测量结果与患者面相照VAS评分相印证，表明正畸正颌联合治疗通过改变牙齿、颌骨等硬组织位置关系进而带来软组织侧貌的协调。本实验结果表明患者术后软组织面角较术前增大，这与刘迪、朱正等的研究结果不一致[16-17],笔者认为由于部分高角病人存在颏部发育不足且因患者及医生侧貌审美偏好的不同，当手术将患者上颌骨前移至正常位置时，颏部相对后缩，大量病人需行颏成型术以达到协调的侧貌，故软组织颏前点进一步前移。

Ricketts、Steiner等[18-19]先辈通过对头颅侧位片的测量分析研究影响面部美学的因素，国内外大部分学者对于面部美学的研究也局限于侧貌，临床诊疗中，正畸医师易过于强调侧貌而忽视治疗对于患者正面的改变，常出现治疗后侧面效果好而正面效果欠佳的情况。尹松等学者认为人的正面照比侧面照更具吸引力[20]，社会生活中患者正貌的接触机会远多于侧貌。本实验收集了患者正位及侧位面相照，证实了正畸正颌联合治疗不仅对骨性Ⅲ类患者侧貌有改善，对于其正面也有较大的提高。但现阶段国内外对于软组织正面轮廓的研究资料及可量化的正貌测量分析方法甚少，故重视正貌美学、形成正貌美学分析系统是今后学者们研究的方向。

笔者分析正畸医生和普通人群的视觉模拟评分差异，明确了正畸医师对于骨性Ⅲ类患者术前术后的正位、侧位评分要求均高于普通人群，进而反映出正畸专科医师对于面部软组织美学的评价较普通人群更苛刻，在临床诊疗中对于达到更好的治疗效果有着促进作用，同时我们应思考专科医生是否有必要为了达到自身理想的治疗结果而增加患者的治疗成本，进而提示正畸专科医师在条件允许的情况下可考虑骨性Ⅲ类患者行正畸掩饰性治疗。

综上所述，正畸正颌联合治疗不仅改善骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的侧貌，对其正貌的改变也有着积极的作用，临床诊疗中医生应全方位分析患者正面及侧面软硬组织各项指标，结合患者自身主诉及要求，科学地制定治疗计划以达到更好的治疗结果。