两种微种植支抗方法拔牙矫治的疗效对比
2020-05-28陈金林姜佳杏顾晓慧
王 思，陈金林，陈 强，姜佳杏，顾晓慧
牙性骨性混合型上颌前突临床较为常见，表现为上颌骨的骨性前突合并上前牙唇倾和微笑露龈。其中骨性前突不严重的成年患者临床多选择种植支抗辅助拔牙掩饰性治疗：在后牙区颊侧高位植入两颗微种植钉[1-2]，或者后牙区颊侧两颗内收加前牙区唇侧两颗压低[3]。本研究对混合型上颌前突的成年患者使用这两种支抗方法进行拔牙矫治，探讨两法的疗效差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年—2017年在盐城市口腔医院就诊的成年患者38例(男12例，女26例)。纳入标准:上颌骨轻度骨性前突(82°
1.2 方法
1.2.1 分组情况 按上颌第一磨牙与第二前磨牙的牙根间隙颊侧可实现的植入高度分两组①高位组20例：该区域附着龈高度大于6 mm且上颌窦底位置无异常者，选择距离牙槽嵴顶龈方6 mm以上[6]高位植入2颗种植钉。其中男8例，女12例，年龄18～38岁，平均(27.2±7.1)岁。②低位组18例，该区域附着龈高度较小或上颌窦底偏低，选择距离牙槽嵴顶龈方4mm以内植入2颗种植钉,再加前牙区牙根间隙唇侧植入2颗(分组情况见图1)。其中男4例，女14例，年龄18～36岁，平均(27.6±6.0)岁。
A：高位组(S≥6mm)；B: 低位组(S≤4mm)
图1后牙区的微种植钉植入位置示意图
Fig.1Schematic placement of microscrew in theposterior region
1.2.2 矫治过程基本情况 所有患者拔牙创愈合后粘贴MBT直丝托槽,按照直丝弓滑动法矫治程序进行治疗。初始弓丝安装完毕后，在上颌第一磨牙与第二前磨牙的牙根间隙的颊侧植入螺纹长度为8 mm的自攻型微种植钉，先垂直骨面进入再缓慢改变方向向根尖倾斜20°～30°植入，一般2周后无炎症松动即可加力。在排齐阶段使用约60g的轻力牵引远移上颌尖牙。进入0.457 mm×0.635 mm不锈钢方丝阶段，上颌使用平直弓丝零转矩，在上颌侧切牙远中放置高度为1.5mm的牵引钩，与钉之间使用150～200g力颌内牵引内收上前牙。低位组的前牙区选择规格螺纹长度6 mm，在拔牙间隙每侧约剩余2 mm时在上颌中切牙和侧切牙的牙根间隙高位植入，避免阻挡上前牙的压低移动，在上颌侧切牙的近中钢丝上装置反向牵引钩，与钉之间使用约50g轻力牵引压低前牙(前牙钉位置见图2)。
图2 低位组的微种植钉前牙区植入位置示意图
1.2.3 测量项目 对治疗前后的侧位片进行测量分析，测量项目: ①SNA：上颌基骨相对于颅部的前后位置关系；②SNB：下颌基骨相对于颅部的前后向位置关系；③ANB：上下颌基骨相对于颅部的相互位置关系；④SN-MP：下颌体的陡度；⑤U1-SN：上中切牙相对于前颅底的唇倾度；⑥U1-PP：上中切牙相对于腭平面的唇倾度；⑦U1-NA距：上颌中切牙切缘至鼻根点-上齿槽座点连线的垂直距离，表示上中切牙的倾斜度和突度；⑧U1-SP：为上颌中切牙切缘至SP平面的垂直距离；⑨U1-PP：上颌中切牙切缘到腭平面的垂直距离；⑩U6-SP：上颌第一磨牙颊沟点至SP平面的垂直距离；U6-PP：上颌第一磨牙颊沟点至PP平面的垂直距离；NLA： 鼻唇角，鼻小柱与上唇构成的夹角；UL-EP：上唇最凸点到软组织颏前点与鼻顶点连线的垂直距离；上颌中切牙临床冠长度：使用游标卡尺测量术前术后石膏模型；Stms-1：按照麦志辉的照片测量方法记录上颌中切牙的微笑露龈距离(Stms-1)数据，术前术后拍摄患者自然微笑状态下的嘴部特写，患者手持特制的mm刻度尺竖直放置在右侧口角的外侧2 cm处，根据比例计算得到露龈数据[7]。测量方法见图3。
图3 Stms-1上颌中切牙的微笑露龈距离测量示意图
1.2.4 统计学分析 使用SPSS20.0对数据进行统计分析。术前数据组间差异使用独立样本t检验进行统计分析，同组内前后数据使用配对t检验进行比较。两组组间均数变化值的比较使用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗前后测量数据统计分析见表1。
两组患者的性别年龄构成比较均无统计学差异(P>0.05)，术前各项测量数据两组间均无统计学差异，两组样本具有可比性。
两组矫治后U1-NA、U1-SP、U1-PP都获得明显减小且减小量组间无统计学差异(P>0.05)。两组矫治后U1-SN、U1-PP都显著减小，高位组减小量相对大，说明内收过程中前牙唇倾度都减小，高位组前牙转矩丢失较多。所有患者矫治后U6-SP未发生有统计意义的变化，说明上颌第一磨牙无矢状向前移。U6-PP的减小量高位组约1.48mm显著大于低位组的0.51mm(P<0.05)，说明高位组后牙压低较多。
表1 两组患者治疗前后测量数据的统计分析
*:P<0.05
SNA矫治后均减小，减小量高位组约1.09°显著少于低位组的1.33°(P<0.05)，说明高位组取得较少的上颌骨内收。ANB矫治后都减小，说明两组患者的上下颌骨的矢状不调得到改善。SN-MP高位组显著减小约1.10°，而低位组没有发生有统计学意义的改变。
两组矫治后鼻唇角NLA增大，上唇突度UL-EP减小且变化值大小组间无统计学差异(P>0.05)。两组矫治后Stms-1值均减小约2.3mm。
3 讨 论
3.1 分组依据
上颌第二前磨牙和第一磨牙牙根间隙的颊侧是最常用的植入位置[8]。有研究表明，该位置距牙槽嵴顶龈方6～8mm高度处的牙根间距平均3.5mm[9-10], 且不易损伤上颌窦底，验证了高位植入的安全性。张翼等[11]在建立有限元研究时，设定微种植体在在牙槽嵴顶龈方4mm和8mm两个位置的比较。结合临床附着龈的实际高度，我们限定植入点在牙槽嵴顶龈方6mm以上为高位植入，4mm以下为低位植入来分组进行研究比较。
3.2 影响牙齿移动的其他因素的控制
国内学者的三维有限元研究表明，后牙区种植支抗内收压低前牙，与牙齿的移动方式密切相关的因素有：微种植钉的植入位置，牵引钩的高度，弓丝摇椅曲的大小, 并得出结论：植入高度越大，前牙压低量越多[12]；牵引钩高度越高，上颌前牙内收时逐渐从冠舌向倾斜移动变为冠唇向移动[13-14]；摇椅曲度越大，后牙压低越多[15-17]。本实验上牙列全部使用平直弓丝，和1.5mm高度的牵引钩，避免了另外2个因素的干扰，只研究植入位置这个唯一因素对临床疗效的影响。
3.3 治疗前后数据改变的意义
治疗后上前牙切缘得到明显内收，牙冠由唇倾变为直立，说明内收过程中既有牙齿唇倾度减小的倾斜移动，又有冠根同向的整体后移。两组前牙切端内收量一致，高位组的前牙内收过程中的转矩角度丢失较大，推论高位组整体内收相对较少，则上前牙根部的内收量相对较小，唇侧基骨吸收改建带来A点的后移就少[18-19]，SNA改善也就相对小。治疗后，两组患者上前牙切缘都压低了约3.1mm。伴随着前牙压低，前牙临床冠变短，微笑露龈距离减小。本研究中两种方法在露龈笑的矫治方面疗效相似。U6-SP数据两组病例治疗前后无统计学差异。说明种植支抗的作用下，后牙的矢状方向支抗控制良好，这对于突度的改善意义重大。本研究的矢状方向后牙完全没有前移，得益于种植支抗在治疗初始即植入，在排齐时使用种植支抗轻力远移尖牙，避免了排齐过程中的支抗丧失。并且种植支抗直到间隙完全关闭咬合调整好才取出，在间隙关闭后由钢丝传导对上牙弓有一个向远中的力量。这个力量贯穿整个矫治过程，后牙无任何的矢状向支抗丧失。下颌垂直向控制一般通过压低上颌后牙段来实现。治疗原理是以上颌后牙段压低为前提，整平下颌牙弓，改变牙合平面，下颌平面逆旋。使颏前点向上向前移动，最终达到改善面型的效果U6-PP数据治疗后均减小，高位组减小量大。SN-MP高位组明显减小，低位组未有统计学意义的改变。说明两种方法都能有效压低后牙，高位组压低量相对大，高位组发生了下颌骨逆旋，这对于高角患者比较有利[20]。
SNA术后明显减小，上颌前牙的长距离整体内收使得上前牙唇侧基骨改建吸收，带来A点的后移，所以治疗后SNA减小。高位组SNA减小量显著小于低位组，这与前面的关于前牙内收数据的分析相符。SNB两组病例都没有统计意义的改变，SNB可能受到拔牙，Ⅱ类牵引，后牙的压低与升高，后牙的前移等多因素影响。在上下颌骨的共同改变下ANB矫治后都发生了明显的减小，说明两组患者上下颌骨间的矢状方向上的不调都得到有效矫治，且该方面疗效无差异。
软组织随着硬组织的后移而内收，鼻唇角变大，上唇突度减小，软组织的改变量小于硬组织的改变量。本研究中两种方法在软组织突度的改善方面疗效相似。
综上，本实验使用两种微种植支抗方法都能有效矫治牙性骨性混合型上颌前突。低位组获得较多的上前牙整体内收，上颌骨内收改建较明显。高位组获得较多的后牙压低，下颌骨得到逆时针旋转。临床中我们需要根据患者的具体情况：上前牙的唇倾度，上颌骨的前突程度，下颌平面角的大小，后牙区微种植钉可植入高度等综合考虑选择更合适的微种植支抗方式。前牙唇倾度大，上颌骨骨性前突程度小，下颌平面角高的我们推荐用后牙区高位植入两颗微种植钉。
