不同年龄良性胆囊疾病患者腹腔镜胆囊切除术前后肠道菌群变化对比观察

高婧雅，谢炎，李俊杰

1天津医科大学一中心临床学院，天津 300000；2天津市南开医院；3天津市第一中心医院

肠道微生态近年被称为人体最大的“被遗忘的器官”，同时也是机体所处最密切的外环境，具有代谢、营养和免疫屏障功能，对很多疾病的发生和发展过程中起到重要作用[1～3]，目前已成为国内外研究的热点。腹腔镜胆囊切除术(LC)直接影响消化道解剖、生理，易造成肠道微生态紊乱[4]，导致术后发生腹泻、腹胀、消化不良等胃肠道症状[5]。同时研究[6～8]表明，肠道微生态与年龄密切相关。但目前研究不同年龄患者良性胆囊疾病LC后肠道微生态的特点及变化趋势的文献较少，为了进一步了解年龄与胆囊切除术后患者肠道微生态变化的相关性，我们采用细菌培养法检测不同年龄胆囊切除患者手术前后肠道优势菌群，并进行比较分析，探讨不同年龄患者的肠道菌群变化，旨在为患者提供更加特异性的干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月～2016年12月天津市南开医院择期行LC的良性胆囊疾病患者126例，其中胆囊结石45例，慢性胆囊炎39例(合并胆囊息肉5例)，急性胆囊炎30例(包括慢性胆囊炎急性发作)，单纯胆囊息肉样变12例。排除胆囊恶性疾病、年龄<18岁、术前合并其他胃肠道慢性疾病、外科技术性并发症者、长期服用明确导致胃肠道功能紊乱药物及失访的患者。所有患者按年龄分为青年组(<45岁)、中年组(45～60岁)、老年组(>60岁)。青年组37例，男18例，女19例；年龄(35.11±7.07)岁；BMI(21.66±2.14)kg/m2；术前血清白蛋白(48.93±9.18)g/L；手术时间(29.56±19.91)min；随防时间(43.16±12.87)d。中年组70例，男31例，女39例；年龄(52.50±3.70)岁；BMI(22.36±2.28)kg/m2；血清白蛋白(48.93±9.18)g/L；手术时间(36.56±14.91)min；随防时间(37.18±9.77)d。老年组19例，男9例，女10例；年龄(67.81±5.07)岁；BMI(23.12±2.09)kg/m2；血清白蛋白(44.23±11.65)g/L；手术时间(39.56±27.91)min；随防时间(42.45±13.43)d。研究对象所有标本的采集均经过患者本人或家属同意，并获得我院伦理委员会批准。

1.2 肠道菌群检测方法 研究对象均于术前3 d和第1次随访时(术后3～4周)，留取自然排出新鲜粪便1 g左右，置于厌氧罐中，30 min内送检。通过粪便细菌培养法检测粪便优势菌双歧杆菌(Lgg)、乳酸菌(Lac)、大肠杆菌(E.coli)和肠球菌(Ecc)[9]。具体方法如下：①称取30 min内送检的新鲜粪便0.5 g(液体便0.5 mL)。②按照10倍稀释法连续稀释8次：编号1～8号试管，分别加入4.5 mL的0.9%NaCl溶液，将称取的0.5 g粪便加入1号试管，充分振荡，取0.5 mL混合液加入2号试管，按此方法倍比稀释8次。③取不同稀释度液体100 μL分别接种到BBL琼脂(双歧杆菌)、Lbs琼脂(乳酸菌)、伊红美蓝琼脂(大肠杆菌)和叠氮钠-结晶紫-七叶苷琼脂(肠球菌)培养基上。④厌氧菌37 ℃下培养48～72 h，需氧菌37 ℃下培养48 h。⑤菌株鉴定：根据培养基菌落形态特征进行革兰染色鉴定，厌氧菌进行耐氧试验后鉴定。⑥菌落计数：按平板活菌计数法计数，结果表示为每克样本菌落形成单位(cfu/g)。

2 结果

2.1 各组手术前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc计数比较 手术前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc计数比较见表1。

表1 各组手术前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc计数比较

注：与同组术前比较，*P均<0.05。

2.2 各组手术前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc计数差值比较 各组手术前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc计数差值比较见表2。

表2 各组手术前后Lgg、Lac、E.coli、Ecc计数差值比较

注：与青年组比较，aP<0.05；与中年组比较，bP<0.05。

3 讨论

人体肠道微生态是由数量庞大的肠道菌群组成，与人体构成了密不可分的共生关系[1，10]。肠道菌群之间相互制约、相互依存，在种类和数量上与人体之间处于动态平衡，具有屏障、消化、代谢、免疫以及促进上皮细胞生长与分化等诸多功能，如果平衡被破坏，菌群失调将会导致相应疾病[11,12]。研究[13～15]表明，肠道微生物库在与人体共生的过程中，人体的内因或者外因共同影响着肠道菌群的定植能力及其组成的多样性，同时影响微生态平衡，这些因素包括手术致解剖生理改变、年龄、健康状况、药物和饮食习惯等。胆囊具有浓缩和储存胆汁的作用,胆汁中的胆酸是影响肠道微生态的重要物质，其在肠道经Lgg、Lac等厌氧菌脱离形成去氧胆酸盐，而去氧胆酸盐具有抑制需氧杆菌生存、维持厌氧菌优势分布的作用[16]。然而，胆囊切除患者的胆酸分泌量受限，不能生成足量的去氧胆酸盐，进而使菌群中厌氧菌大量繁殖，导致肠道微生态紊乱。本研究发现3组患者胆囊切除术后均出现了不同程度的肠道菌群变化，表现为Lgg、Lac数量减少，E.coli、Ecc数量增加。上述结果与以往关于胆囊切除导致肠道微生态紊乱的报道一致[4]。此时，紊乱的肠道微生态构成的屏障作用被削弱，易导致细菌易位，引起腹泻症状；消化吸收功能减弱，导致腹胀、便秘、呃逆、消化不良等症状；如果肠道菌群长期处于失调状态，可引起肠易激综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病以及结直肠恶性肿瘤等疾病[12]。此外，代谢性疾病，如糖尿病、肥胖、脂肪肝以及免疫学疾病，如关节炎等也与肠道微生态紊乱有关[11]。

目前，我国正逐渐步入老龄化社会，胆囊相关疾病是老年患者的常见病。随着我国腹腔镜技术的迅速发展和普及，老年患者在胆囊结石、胆囊炎行腹腔镜胆囊切除手术中所占比例大幅增加。老年患者相比青、中年患者，面临的心、肺功能较差，多合并其他全身疾病等问题，可以通过更加谨慎有效的手术技巧、严密的术后麻醉监护、专业的术后护理来降低手术风险和促进术后恢复。但以往老年患者胆囊切除术后肠道菌群失调和胆囊疾病相关症状在术后的改善没有得到足够重视。本研究显示，老年组较中年组、青年组肠道菌群变化更加显著，表明随着年龄的增长，患者肠道微生态受LC手术的影响增大，导致肠道微生态紊乱的程度加重。值得注意的是，虽然老年患者肠道微生态所受影响大、紊乱程度高，但部分文献报道，老年患者术后腹泻症状较青中年患者轻，可能尚有其他因素导致LC术后腹泻，如胆汁分泌不足引起脂肪不能完全吸收进而导致腹泻、胆汁酸吸收障碍进入肠道刺激胃黏膜等[17]。但老年LC术后患者肠道微生态紊乱更加严重是明确的，同时老年患者多合并糖尿病、脂肪肝、肥胖等代谢性疾病，且随着年龄增加，出现结肠炎甚至肿瘤、关节炎的概率越高。因此，老年患者采取有效措施预防和治疗肠道微生态紊乱不仅可以提高术后生活质量，而且可以避免相关疾病，改善远期预后。此外，老年患者因营养状态较中青年患者差，这可能更容易导致LC后肠道微生态紊乱的发生。目前，关于预防和治疗LC术后微生态紊乱的报道很多，以口服或灌肠方式补充肠道微生态制剂为主。其活菌成分可直接补充肠道生理有益菌，在肠道黏膜形成保护屏障，并抑制需氧菌生长，重塑趋于平衡的肠道微生态环境。微生态制剂能促进胆囊切除术后患者的肠道分泌型免疫球蛋白A的分泌，重塑肠道免疫屏障[18]。同时，肠道微生态制剂在促进营养物质消化吸收作用得到肯定，特别是老年患者消化不良、便秘或慢性腹泻等疗效显著。甚至有报道认为在术前肠道准备时即使用肠道微生态制剂，从而减少术中感染风险和术后抗生素使用，并促进术后早期排气、排便[19]。本研究中，由于老年组LC术后肠道菌群失调较中、青年组严重，且表现为Lgg和Lac等益生菌减少，因此肠道微生态制剂应注重制剂种类和剂量对不同人群的针对性，以获得更好疗效。

总之，胆囊切除可以导致患者术后肠道微生态失调，表现为Lgg、Lac减少，E.coli、Ecc增加，四种肠道细菌在手术前后变化量随着患者年龄增加更加显著。老年患者术后应在定期复查粪便菌群分布基础上，根据检测结果采取特异性、个体化干预措施。