5A护理模式在预防性肠造口患者中的应用

高 菲，李红霞

结直肠癌（CRC，Colorectal cancer）是当今社会主要恶性肿瘤之一，发病率和病死率在全球范围分列第三、四位［1］。结直肠癌诊断明确后，手术是实施有效治疗的第一手段，以往多选择Miles手术在切除肛门的同时创建永久性肠造口，给患者生活带来诸多不便，伴随TME手术技术推广和新辅助放化疗技术的临床应用，越来越多低位、超低位直肠癌患者在完整切除肿瘤并保留足够切缘的情况下得以接受保肛手术［2］，但手术和放化疗在影响吻合口血供和组织愈合能力的同时，增加了患者术后发生吻合口瘘的风险［3］。有研究显示，如果初次造口手术中存在＞5%的吻合口漏的风险，必须建立保护性造口［4］，然而，预防性造口尽管能降低上述风险，仍存在显著弊端，患者往往要经历3～6个月的回肠造口状态［5］，这期间并发症的发生可能会使造口无法在预定时间内关闭，给患者带来二次伤害。随着造口患者生存期的不断延长，患者能否顺利适应造口，造口能否如期关闭，医务工作者如何控制和减轻患者功能障碍症状及并发症，患者如何掌握相关技能以适应因生理损害而备受影响的日常活动，患者的长期生存质量如何保障日益成为临床需要积极研究的课题。5A护理模式作为一种以循证为基础的行为改变和自我管理方法［6，7］，最早由国际癌症协会提出，包括以下步骤：询问（ask）与评估（Assess）患者的行为、信念和动机；提供有关个人健康风险及更改的好处的建议（Advice）；根据患者实际情况和改变行为能力的信心，帮助（Assist）预测障碍和解决问题；指定随访（Arrange）计划［8］。目前，国内外多将5A 模式应用于体检［9］、慢性病［10］、透析［11］等患者，在预防性肠造口患者中尚无应用研究，因此，该研究采用5A护理模式为预防性肠造口患者实施干预，成效明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年1月—2018年1月笔者所在医院行预防性肠造口术患者78例，纳入标准：年满18周岁；患者及家属均知情同意并自愿参加本研究；首次接受预防性肠造口术；长期居住点固定并可随访半年以上；Barthel指数记分100。排除标准：隐瞒病情；患原发性直肠癌外其他重大疾病；患精神疾病、阅读及理解障碍等无法配合者。入选患者以手术时间顺序编号，以奇偶数分入观察组与对照组，一般临床资料差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1 对照组 采用入院评估与告知；围手术期护理；病情监测；健康教育等常规护理。

1.2.2 观察组 采用5A护理模式，组建由科主任、护士长、造口专科护士、营养师、心理咨询师组成的5A团队，自编造口患者认知手册，建立造口患者数据库，包括造口建档表、随访复诊调查表、数据统计系统，具体内容如下：（1）询问和评估。专人负责收集资料填写造口建档表，内容涵盖两个模块，第一模块为一般资料调查问卷，包括社会人口学资料、临床学资料等，第二模块为评估问卷，在此表格中，对患者进行以下因素评估：造口类型、造口位置、功能状况、造口周围皮肤情况、有无并发症、对造口护理方法及认知程度、睡眠状况、营养状况和心理状况等，在此阶段护士通过访谈与观察，对患者情况进行全面评估与登记，评估结果作为患者状态的反应，有助于了解患者需求，为后期工作开展设定目标。（2）建议。利用从询问评估阶段获得的信息，通过自编的造口患者认识手册，向患者讲解预防性造口相关知识，分享住院期间、居家照护、营养情绪等自我管理的注意事项；同时将造口一定条件下存在无法如期关闭的风险告知患者，对开展正确的造口自我管理在减少并发症、提高生活质量的重要性、缺乏自我管理的后果也向患者做明确的说明。借此阶段使患者改变既往造口护理的错误认知，培养其应对危险因素所需的技能和能力。（3）帮助。预防性造口术后第1～2天，护士为每名造口患者安排个例答疑解惑，讲解造口护理技能，帮助患者及主要照顾者正确认识造口；术后第3～4天，安排主要照顾者进行造口护理，护士在旁协助并指导自我管理造口的方法；术后第5～7天，由患者或主要照顾者独立完成造口护理并掌握造口护理技巧。术后第2周，以3～5例患者为小组，进行小组化教育讲座，安排造口专科护士、营养师、心理咨询师对患者现存的造口护理问题、常见并发症的预防与处理、饮食与营养、心理状态进行分析并采取干预疏导。术后第3周，以病友交流会的形式，邀请患者分享在过去2周造口照护方面的成功经验，以供其他病友学习采纳，同时研究组与患者共同商定，制定随访计划。在此阶段，帮助患者更有信心自我管理造口，承担自我照护的责任。（4）安排随访。按照既定的随访计划，在造口关闭前的时间内不间断进行随访。在此期间，每周与患者进行电话联系以建立持续性的互动，了解患者居家阶段造口自我管理行为、生活质量，对发现的问题进行针对性指导和答疑。此外，要求患者定期复诊，识别已发生或有潜在隐患的并发症，并就处理方法及注意事项现场给予解决。整合随访复诊记录，判断预期目标或计划完成度及是否需要做动态调整。

研究组在出院时、干预3个月后、干预6个月后，安排两组患者进行自我管理、自我效能、生活质量、造口并发症及造口关闭情况的评估。

1.3效应指标

1.3.1 自我管理能力 采用韩舒等［12］设计的肠造口患者自我管理问卷，内容包括造口护理管理、症状管理、日常生活管理、心理管理及信息管理5个方面，以“没有、很少、有时、经常 、总是”计 1、2、3、4、5 分， 其中，30～70 分为自我管理能力差、71～110分为能力中等、111～150分为能力好。

1.3.2 自我效能感 采用C－SSES［13］量表评定造口患者自我效能，采用5分值评分，≤65分为低效能，66～102分为中效能，≥103分为高效能。

1.3.3 生命质量 采用吴雪等［14］译制的Stoma－QOL量表，该表包括四个维度（社会交往、日常活动、与家属和朋友的关系、睡眠）20个条目，得分越高生活质量越好［15］。

1.3.4 造口并发症 研究组结合临床实际，自设造口患者并发症量表，比较两组患者并发症发生情况。

1.3.5 造口关闭结局 以患者实施造口手术时间为起点，至造口关闭，以小时为度量单位，记录间隔时间，比较两组造口关闭情况。

1.4统计学分析SPSS统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用独立t检验，采用方差分析比较测量节点自我管理、自我效能、生活质量分值；采用Fisher确切概率法统计造口并发症发生率；采用Kaplan－Meier生存分析法统计造口关闭情况。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者自我管理能力比较见表1。

2.2两组患者自我效能感情况比较见表2。

2.3两组患者生活质量评分比较见表3。

2.4两组患者造口相关并发症发生情况比较见表4。

2.5两组患者造口关闭间隔时间比较见表5。

表1 两组患者自我管理能力比较（x±s）

表2 两组患者自我效能感情况比较（x±s）

表3 两组患者生活质量评分比较（x±s）

表4 两组患者造口相关并发症发生情况比较［例（%）］

表5 两组患者造口关闭间隔时间比较

3 讨论

3.1 5A护理模式能提高患者自我管理水平该研究显示，观察组患者出院时、干预3个月、干预6个月后在造口护理管理、症状管理、日常生活管理、心理管理及信息管理5个方面评分均优于对照组，这是因为，5A护理模式通过评估患者行为与信念、提供解决问题的资料与意见、帮助自我护理技巧的实际应用、安排制定随访提供支持等步骤，为造口患者提供延伸性的个体化整体性护理干预，保障患者在造口未闭前的每一个阶段都能接收到正确有效的护理服务，持续激励患者进行自我生活管理，有效提升自身管理水平。

3.2 5A护理模式能提高患者自我效能水平有研究显示，自我效能感是预测患者主动进行心理调适和维持心理健康的重要指标，反映了个体对疾病的控制水平和自我管理能力［16］，高水平的自我效能感可提高生活质量及疾病适应能力［17］，5A模式通过系统化护理干预，渗透到患者从入院到围手术期到居家照护，包括复诊随访的每一个步骤，保证了信息的有效延续，另外组织造口专科护士、营养师、心理咨询师多方位介入患者自我照护过程，掌握患者不同层面的需求并予以满足，最终提高患者的自我效能。

3.3 5A护理模式能改善造口患者生活质量临床上，经腹直肠前切并行预防性肠造口术的患者，住院时间仅为术后2～3周［18］，越来越多的造口患者从医院接受基础治疗后即进入慢性病长期照护领域，在造口回纳的几个月时间里，患者往往会面对诸多问题，包括生理方面负效应、社会心理健康受损［19］、经济负担的加重、影响造口最终关闭结局的各类并发症［20］等，以上种种皆导致患者生活质量的下降，该研究采用发放造口患者自我管理手册、建立造口患者数据库等形式，满足造口患者个体需求，提高患者诊治护理的依从性，进一步改善生活质量。

3.4 5A护理模式能降低造口相关并发症发生率该研究结果显示，5A护理模式能降低预防性造口患者各调查节点造口相关并发症的发生率。国外有报道，对于预防性肠造口术，不同严重程度（甚至死亡率）的术后并发症，范围可以从 3%～40%［21］。 5A护理模式通过对患者进行围手术期自我管理、居家自我管理、复诊随访自我管理等教育，使患者在掌握并发症相关理论知识基础上及时有效地配合造口治疗师进行并发症的防治，从而有效降低并发症的发生，控制严重程度。

3.5 5A护理模式能缩短造口关闭间隔期国外研究显示，预防性肠造口关闭间隔期与相关并发症呈正相关［22］，越长的关闭间隔期在提高相关并发症发生率的同时，也增加了造口永远无法关闭的风险［23］。5A护理模式通过减少并发症、缩短间隔时间，改善造口患者健康结局。

总之，为预防性肠造口患者实施5A护理模式可提高其自我管理和自我效能水平，改善生活质量，降低并发症，促进造口安全关闭。