右美托咪定联合硬膜外麻醉在老年高血压患者全髋关节置换术中的效果评价＊

孔二亮，拜云虎，张 杨，田 甜，魏海利，凤旭东

随着人口老龄化程度加深，股骨颈骨折、股骨头坏死成为老年人的高发疾病之一，全髋关节置换术通过矫正关节畸形、重新构建关节结构和功能成为临床治疗此类疾病最为行之有效的方法［1］，但由于手术切口较大，创伤应激性大，同时老年高血压患者血流动力学不稳定，伴随心功能下降，故在行全髋关节置换术时围术期麻醉风险增大，手术效果达不到预期，易发生术后并发症［2］。因此，选择合适的麻醉方法和药物，有效抑制老年高血压患者的应激反应，减少术后不良事件的发生，是麻醉医师一项重要工作。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其良好的镇痛、镇静、抗焦虑、抗交感神经活性等功能已被广泛证实，但其对老年高血压患者血流动力学的影响研究较少［3］。该研究重点研究右美托咪定复合硬膜外麻醉在老年高血压患者全髋关节置换术中的临床效果，探讨两种方法联合应用对老年高血压患者围术期的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料选取笔者所在医院2017年6月—2019年6月收治的年龄＞65周岁的确诊为原发性高血压（收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg）行全髋关节置换术患者120例进行研究，经美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级，术前心肝肾功能及电解质未见明显异常，术前评估显示无困难气道，未发现内分泌疾病史及阿片类药物成瘾史，所有纳入研究的患者均选择硬膜外麻醉。排除标准为术前血氧饱和度（SpO2）低于90%，合并心肝肾功能不全，术中出血量超过200 ml，肺部感染及合并阿片类药物成瘾史。该研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2麻醉方法120例患者使用随机数字表法随机分为三组：单纯硬膜外麻醉组（C 组）、0．2 μg/kg·h右美托咪定+硬膜外麻醉组（D1 组）、0．4 μg/kg·h 右美托咪定+硬膜外麻醉组（D2组）。患者入手术室后常规监测心电图、血压、SpO2，开放外周静脉并置管。椎管内穿刺操作由5年以上临床经验的麻醉医师完成，穿刺点取第2～3腰椎间隙，成功置入硬膜外导管后通过导管推注试验剂量的2%利多卡因3 ml，10 min后若无蛛网膜下腔阻滞征象则间断推注1%罗哌卡因5 ml直至手术结束，三组均将麻醉平面控制在T10以下，并根据实际情况调整麻醉药物剂量。C组患者静脉泵注生理盐水至手术结束，D1组静脉泵注盐酸右美托咪定注射液 （江苏恩华药业股份有限公司）0．2 μg/kg·h 至手术结束，D2 组静脉泵注盐酸右美托咪定注射液0．4 μg/kg·h至手术结束，手术过程中患者持续吸氧，维持生命体征平稳，SpO2在95%以上，手术结束后停药，待患者生命体征平稳后送回病房。

1.3观察指标收集患者的一般情况如性别、年龄、身高、体重、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血红蛋白浓度（Hb）、SpO2、一秒率（FEV1/FVC）以及ASA分级，同时收集患者的手术情况如手术时间、出血量及尿量。术中麻醉效果评价：收集三组患者在麻醉前（T0）、置管后（T1）、给局麻药后 5 min（T2）、手术开始后（T3）、手术结束时（T4）及手术结束后24 h（T5）五个时间点的动脉收缩压（SBP）、动脉舒张压（DBP）、MAP、HR 及 Ramesay评分。Ramesay 镇静评分［4］：患者术中表现为不安静、烦躁为1分，安静合作为2分，嗜睡但能听从指令为3分，睡眠状态但可唤醒为4分，呼唤反应迟钝为5分，深睡状态且呼唤不醒为6分，其中2～4分为镇静满意，5～6分为过度镇静。神经阻滞效果评价：收集患者的感觉和运动神经的起效和持续时间，感觉阻滞起效时间为平面达T10的时间，持续时间为平面首次达T10至该平面恢复正常感觉的时间。运动阻滞起效时间为注药后至Bromage评分≥1分的时间，持续时间为起效后至双下肢运动恢复至Bromage评分为0的时间。Bromage运动评分法［5］用来评估运动的阻滞情况：髋、膝和踝（距小腿）3个关节均可运动为0分，仅髋关节不能运动为1分，髋和膝两个关节不能运动为2分，髋、膝和髁3个关节均不能运动为3分。不良反应发生率的评价：收集患者围术期出现心动过缓、心动过速、呼吸抑制、恶心、呕吐、躁动、低血压的例数。镇痛效果评价：收集患者在五个时间点的VAS评分和用于镇痛的术后24 h吗啡消耗量。

1.4统计学分析所有数据均采用SPSS 21软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，多组之间采用单因素方差分析并采用SNK－q检验进行多重比较；计数资料采用百分率表示并进行卡方检验。P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1三组患者一般情况的比较如表1所示，三组患者在性别、年龄、身高、体重、MAP、HR、Hb、SpO2、FEV1/FVC及ASA分级等指标比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

2.2三组患者手术情况比较如表2所示，三组患者的手术时间、出血量及尿量等手术指标比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

表1 三组患者的一般情况比较（x±s）

表2 三组患者手术情况比较（x±s）

2.3三组患者术中麻醉效果比较如表3所示，三组患者在 T0、T1、T2时间点 SBP、DBP、HR 均无显著差异，在 T3时间点 D1、D2 组 SBP、DBP、HR 均显著低于 C 组，且 D2 组低于 D1 组（P＜0．05），在 T4时间点 D2 组 SBP、DBP 显著低于 C 组（P＜0．05），且 D2组血流动力学指标在不同时间点变化较小，D1组次之。D2 组 Ramesay 镇静评分在 T2、T3、T4均显著高于 C 组，在 T4时高于 D1 组（P＜0．05），说明在硬膜外麻醉状态下，右美托咪定静脉泵注减轻手术应激对老年高血压患者血压和心率的影响，维持患者血流动力学相对稳定，并获得较满意的镇静效果。

2.4三组患者神经阻滞效果比较如表4所示，D2组患者的感觉、运动阻滞起效时间明显短于C、D1 组，持续时间显著长于 C、D1 组（P＜0．05），D1 组的感觉阻滞起效时间短于C组，感觉、运动阻滞持续时间明显长于 C 组（P＜0．05），说明在硬膜外麻醉下，右美托咪定能够增强局麻药的神经阻滞效果。

2.5三组患者围术期不良反应率比较如表5所示，D2组心动过缓、呼吸抑制的发生率高于C组但无统计学意义，而D2组心动过速、恶心、呕吐、躁动、低血压等发生率低于C组亦无统计学意义（P＞0．05），说明右美托咪定并不能改善硬膜外麻醉围术期不良反应的发生率。

2.6三组患者围术期VAS评分如表6所示，三组患者在 T0、T1、T2时间点 VAS评分并无差异，而D2组患者在T3、T4、T5时间点VAS评分显著低于C组（P＜0．05），同时 D1、D2 组 24 h 吗啡消耗量明显少于 C 组（P＜0．05），说明右美托咪定静脉泵注复合硬膜外麻醉能够获得较好的围术期镇痛效果，减少术后镇痛药物的用量。

3 讨论

老年患者由于骨质疏松等原因容易发生股骨头、颈骨折甚至坏死，且发病率呈逐年增高的趋势。临床针对老年患者股骨颈骨折主要有切开复位内固定或全髋关节置换术来恢复关节的结构和功能的完整。全髋关节置换具有矫正关节畸形、重新构建关节结构和功能等优点，成为临床治疗此类疾病最为常用的方法［6］。老年患者常常合并慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病等慢性疾病，对患者围术期安全构成威胁，而手术创伤常常引起血压的剧烈波动，尤其是合并高血压的老年患者其血管弹性功能减弱，自身调节功能不足，对手术创伤的耐受性较差，预后往往欠佳［7］，因此选择合适的麻醉方法和药物对确保老年高血压患者围术期安全至关重要。硬

膜外麻醉广泛用于下腹部和下肢手术中，具有生理干扰小、局麻药用量少、患者恢复快、镇痛效果确切等优点［8］。通过对120例老年高血压患者行髋关节置换术的围术期相关指标进行分析，发现静脉应用右美托咪定复合硬膜外麻醉能够维持血流动力学稳定并获得较好的神经阻滞效果，增强镇痛效果并减少术后镇痛药物的使用量，更加安全有效，但不能改善术后不良反应的发生率。

表3 三组患者术中麻醉效果评价（x±s）

表4 三组患者神经阻滞效果评价（x±s）

表5 三组患者不良反应发生率比较［例（%）］

表6 三组患者术后12 h的VAS评分（x±s）

对于老年高血压患者，虽然全身麻醉能够控制呼吸并获得较好的肌松效果，但大量麻醉药物使用会造成循环系统不稳定，引起血压剧烈波动，影响神经系统甚至造成认知功能障碍［9］。硬膜外持续镇痛是老年高血压患者腹部及下肢手术常用的麻醉及镇痛方法，通过局部给药的方法阻断部分脊神经的传导功能，避免全身麻醉药物对呼吸、循环、神经系统的影响，且术中可根据患者情况酌情加减药物，能在保证麻醉效果的基础上最大限度地保护老年患者中枢神经系统和心血管系统，并且此类麻醉、镇痛方法更加持久，有效减轻术后伤口疼痛，利于患者恢复［10］。多项临床研究表明椎管内麻醉可部分阻断交感肾上腺髓质的传出冲动从而降低血液儿茶酚胺的水平，同时对部分交感神经节前纤维亦有阻滞效果，副交感神经相对亢进，使小动脉扩张，周围血管阻力下降，从而降低血压和心率，使高血压患者的血流动力学在手术应激下保持相对稳定，但应时刻注意阻滞平面较高时血容量的快速补充，避免血压骤降［11，12］。

作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定与α1、α2肾上腺素能受体结合的比例为1∶1600，与α2受体的亲和力为可乐定的7～8倍，具有更强的镇静、抗焦虑作用。大量研究表明，手术创伤等刺激能够引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、蓝斑-去甲肾上腺素能神经元、交感-肾上腺髓质轴等激活，通过调节体内激素的分泌影响内环境的稳定，过度激活则严重影响心血管系统稳定，增加心脑血管意外的风险。右美托咪定能够通过激动蓝斑核以及交感神经元突触前膜α2受体负反馈调节儿茶酚胺的分泌，从而降低机体应激反应［13］，且在一定程度上可以抑制炎症反应和脂质过氧化，减少氧自由基的生成，也能够增强细胞抗氧化系统的功能，保护线粒体等细胞内物质免受氧自由基损伤，保护细胞内DNA、线粒体的完整性，共同减缓细胞凋亡的进展，从多个方面发挥保护作用［14］。在心血管系统，术前小剂量右美托咪定应用可适度降低心率和血压，减少术中心肌氧耗，避免心血管反应和血压剧烈波动，但较大剂量会增加恶心呕吐、心动过缓、苏醒延迟等发生率［15］。该研究采用了右美托咪定小剂量联合硬膜外麻醉，优势在于右美托咪定在降低麻醉药物用量的同时，也有效抑制了创伤诱发的应激状态，并获得较好的术后镇痛效果，有利于患者术后的平稳过渡，减少不良反应的发生，提高麻醉质量和满意度，可作为老年高血压患者围术期一种安全有效的麻醉方案。

综上所述，右美托咪定复合硬膜外麻醉能够维持老年高血压患者全髋关节置换术中血流动力学稳定并获得较好的神经阻滞效果，减少不良反应发生率，增强镇痛效果并减少术后镇痛药物的使用量，对提高老年高血压患者全髋关节置换术围术期安全发挥重要作用。