创伤合并创伤性休克患者的临床特征研究

唐洪波，王 茜，唐洪焱，马兴龙，王 兆，王远方，蒲盛蓝，温建立，陈微微，梁华平

随着社会经济的快速发展，交通工具的日新月异，导致创伤发生率不断升高，创伤已成为45岁以下人群死亡的首要因素，也成为世界性的公共卫生难题；而在我国创伤导致的病死率仅次于恶性肿瘤和心血管疾病［1］。创伤性休克是创伤患者死亡的首要原因，早期识别及处理创伤性休克可以显著改善患者预后及降低病死率［2］。所以，积极探讨创伤性休克患者的临床特征，可为创伤性休克的早期识别提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析遵义市第一人民医院重症医学科2015年1月—2018年12月收治的126例成年创伤患者，其中男99例，女27例；年龄16～81 岁，平均（46．08±15．31）岁。 收集患者入院生命体征、血乳酸、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D－二聚体、RBC、HGB、AST、ALT、血清白蛋白、肌酐、凝血功能、白细胞、血小板、血糖、直接胆红素、休克指数（SI）、ISS 评分、APACEII评分、ICU 住院时间、28 d病死率等指标。ISS评分是根据简明损伤定级标准（AIS）计算6个损伤部位中损伤最严重3个部位中的 AIS 分值的平方和［3］；平均动脉压（MAP）为舒张压加上1/3脉压差之和；休克指数（SI）等于心率/收缩压［4］；APACHEⅡ评分根据急性生理及慢性健康状况进行评分［5］。

1.2纳入标准符合创伤性休克的早期诊断患者纳入研究：（1）有导致大出血的创伤，如道路交通伤等；（2）收缩压＜90 mmHg 或脉压差＜30 mmHg［2］者。

1.3排除标准（1）年龄＜15岁的患者；（2）受伤超过24 h的入院者；（3）合并肿瘤、结核、严重营养不良等慢性疾病者；（4）妊娠期的妇女；（5）数据有缺失者。

1.4统计学方法采用SPSS 19．0软件对所得数据进行统计分析。独立的两组二分类资料比较采用卡方检验，计量资料以（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较创伤并休克组体温、收缩压、舒张压、脉压差低于单纯创伤组，差异有统计学意义（P＜0．05）。 见表 1。

2.2两组患者入院时抽血化验结果比较创伤并休克组Lac、APTT、D－二聚体高于单纯创伤组，差异有统计学意义（P＜0．05）；创伤并休克组 BE 值、RBC、HGB、AST、ALT血清白蛋白低于单纯创伤组，差异有统计学意义 （P＜0．05）；两组血糖、氧合指数、WBC、HCT、PLT、TBil、Cre、BUN、PT、INR、Fbg、TT、FDP 比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。 见表 2。

2.3两组患者SI、ISS评分、APACHE Ⅱ评分比较创伤并休克组SI、ISS评分、APACHEⅡ评分高于单纯创伤组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

2.4两组ICU住院天数及病死率比较创伤并休克组病死率23．4%，显著高于单纯创伤组8．86%，差异有统计学意义 （P＜0．05）；ICU 住院天数比较［（5．32±1．87） d vs （4．92±1．56） d］，差异无统计学意义。

表1 两组患者年龄及入院时生命体征比较（x±s）

表2 两组患者入院时抽血化验结果比较（x±s）

表3 两组患者SI、ISS评分、APACHE Ⅱ评分比较（x±s）

3 讨论

全球每年有超过500万的人死于创伤，而创伤性休克是创伤24 h内最重要的死亡因素，有人统计＞40%的创伤患者死于失血性休克，并且多发生于伤后6 h。因此，早期快速判断及识别创伤性休克成为临床工作者的首要任务。

众所周知，创伤性休克主要由创伤后失血、体温过低、酸中毒和稀释引起的凝血病等引起［6］，所以低体温、酸中毒、凝血病被称为创伤患者的“死亡三角”，三者互为因果形成恶性循环，导致创伤患者病情进行性加重直至死亡［7］。该研究创伤并休克组患者较单纯创伤组患者体温、BE值等指标明显下降及Lac、APTT等指标明显增高，可从一个侧面解释创伤并休克组病死率明显高于单纯创伤组。

研究发现，D二聚体与Lac联合监测有助于预测成人钝性创伤住院病死率［8，9］，有效评估急诊创伤性休克患者预后［10］，并且重复乳酸水平比清除率更能预测病死率［11］。该研究结果显示，创伤性休克患者Lac、D二聚体显著高于单纯创伤患者。

有研究发现，血细胞比容是判断创伤患者死亡率的独立指标［12］，而监测血清白蛋白水平有助于预测创伤患者病死率［13］。

在众多的评分系统中，目前针对创伤多采用ISS评分进行评估及预测［3］，ISS 评分与病死率有关［14］，是创伤病死率的独立预测因素［15］，能准确预测盆腔创伤的早期和晚期病死率［16］。APACHEⅡ评分是影响胸部创伤后肺挫伤病死率较高的危险因素［17］。并有研究发现，创伤性休克患者预后良好者入院前ISS评分和APACHEⅡ评分均低于预后差者［5］，这和该研究结果符合。

另外一些散在的研究还发现，AKI发病早，与创伤患者病死率独立相关［18］，血糖浓度测量可以帮助识别创伤性休克的风险［19］，但笔者发现肾功能改变及血糖水平在创伤并休克组与单纯创伤组之间无明显相关性。同样，两组ICU住院时间无明显差异，这可能与创伤并休克组死亡患者病情重，入院到死亡时间过短有关。另外，创伤并休克组转氨酶水平反而比单纯创伤组低，这可能和纳入单纯创伤组病例中数例患者为肝挫裂伤致转氨酶明显增高有关。由于该研究为小样本单中心回顾性研究，存在多种混杂因素，下一步拟进行大样本、多中心、前瞻性动态评估，为创伤患者的早期抢救治疗提供帮助。