右美托咪啶麻醉在高血压白内障患者手术中的应用

周丽

作者单位：厦门大学附属厦门眼科中心麻醉科，福建 厦门 361000

白内障属于眼科常见致盲病症，多见于40岁以上的患者，且发病率随年龄增长而升高，基于此特点，患者常合并高血压之类的全身性疾病[1]。白内障的临床治疗措施为手术治疗，而高血压在手术过程中可能导致术中眼压升高﹑出血等意外事件发生，造成患者手术成功率降低这一不良后果[2]。因此，合并高血压白内障患者需采取相应措施控制血压，以保证手术顺利完成。眼科手术相对而言创伤相对较小，局部神经阻滞麻醉相较全身麻醉而言，已显现出抑制机体神经内分泌应激反应，加速患者术后恢复的优势[3]。右旋美托咪啶属于α2肾上腺素能受体激动剂，具备高选择性，能产生剂量依赖性的镇静﹑镇痛作用[4]。本研究旨在探究球周神经阻滞复合右旋美托咪啶镇静麻醉对合并高血压白内障患者手术中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 研究对象 选取2017年6月—2019年6月于我院接受白内障手术的84例84眼合并高血压白内障患者为受试对象，使用随机数字表法分为试验组与对照组，两组患者各42例42眼。两组患者性别﹑年龄﹑病程﹑美国麻醉师协会（ASA）分级等一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.1.2 纳入标准：（1）符合白内障诊断标准[5]者；（2）成年且年龄≤80岁者；（3）ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级者；（4）合并高血压者；（5）知情同意者。

1.1.3 排除标准：（1）对研究使用麻醉药物有过敏反应者；（2）合并精神类疾病或认知﹑听力障碍者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）非首次行眼科手术者；（5）近三个月内在麻醉状态下行外科手术者；（6）长期使用精神类镇静药物者；（7）合并严重肝肾功能异常者；（8）合并慢性心律失常者。

1.2 手术方法

所有患者术前常规禁食水8 h，进入手术室后开放输液，静脉滴注予以复方乳酸钠林格注射液6 mL/kg，予以经鼻导管吸氧，流量为2 L/min。常规监测患者心电图（ECG）﹑心率（HR）﹑舒张压（DBP）﹑收缩压（SBP）﹑体温（T）﹑脉搏氧饱和度（SpO2）。对照组患者予以球周神经阻滞，具体方法为：2%利多卡因﹑0.75%布比卡因各3 mL，等量混合后行球周神经阻滞麻醉。对照组患者静脉注射与试验组患者使用右旋美托咪啶等量的生理盐水。试验组患者在对照组基础上静脉予以右旋美托咪啶（生产企业：四川国瑞药业有限责任公司；规格：2 mL：0.2 mg；国药准字：H20110097）负荷量1 μg/kg，10 min内注入完毕后行球周神经阻滞。患者术中持续泵注，泵注速率设置为0.1～0.2 μgμg·kg-1·h-1，使患者达到适宜镇静深度。若患者泵注过程中出现打鼾﹑SpO2＜92%，或意识模糊﹑与之语言交流无反应时即刻停止泵注，否则在患者手术结束前1 min停止输注。所有患者在手术过程中，出现DBP＞100 mmHg﹑SBP＞180 mmHg时，及时予以乌拉地尔行降压处理；出现HR＞100次/min或＜50次/min时，予以艾司洛尔或阿托品；血压＜基础值的30%或＜90/60 mmHg时，予以麻黄碱提升血压。两组患者的麻醉医师﹑手术医师均为同一组。

1.3 麻醉镇静程度评估标准

所有患者均于术后即刻﹑术后2 h使用Ramsay评分[6]进行麻醉镇静程度评估。Ramsay评分分为6级，以1﹑2﹑3级为患者清醒层次，4﹑5﹑6级为患者睡眠层次。Ramsay评分分级越高表示患者镇静程度越深。

1.4 观察指标

比较两组患者手术前（T0）﹑手术开始即刻（T1）﹑术中1 min（T2）﹑术中3 min（T3）﹑手术结束（T4）时血流动力学指标（HR﹑DBP﹑SBP）变化情况，比较两组患者术后即刻﹑术后2 h麻醉镇静程度（Ramsay评分），比较两组患者麻醉情况（麻醉持续时间﹑停药后至患者运动恢复时间﹑术中追加麻药）差异，比较两组患者术中及术后24 h内不良事件发生差异。

1.5 统计学方法

本研究采用的统计学软件为SPSS 20.0，计数资料全部以百分率（%）表示，采用χ2检验，计量资料全部以（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间血流动力学指标比较

试验组患者T1﹑T2﹑T3﹑T4时，HR﹑DBP﹑SBP均低于对照组（P＜0.05）；试验组患者T1﹑T2﹑T3﹑T4时，HR﹑DBP﹑SBP均较T0时降低（P＜0.05）；对照组患者T1﹑T2﹑T3﹑T4时，HR较T0时升高（P＜0.05），T2时DBP较T0时升高（P＜0.05），T1﹑T2时SBP较T0时升高（P＜0.05），见表2。

2.2 麻醉镇静程度比较

两组患者术后2 h时Ramsay评分均较术后即刻降低，试验组患者术后即刻﹑术后2 h时Ramsay评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 麻醉情况比较

试验组患者麻醉持续时间﹑停药后至患者运动恢复时间均长于对照组（P＜0.05），试验组患者追加麻药率低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.4 不良事件比较

试验组患者术中躁动不安发生率低于对照组（P＜0.05），两组患者血压异常﹑呼吸抑制﹑心率减慢发生差异无统计学意义（P＞0.05）见表5。

3 讨论

白内障属于年龄相关性疾病，故患者大部分为中老年，机体发生一定程度的衰老退化，对麻醉﹑手术的耐受程度均较差。白内障手术经不断优化，临床治疗常用的手术方式白内障超声乳化+人工晶体植入术，其手术时间能控制在10 min内，对患者造成的创伤也较小。但患者对手术产生的紧张﹑恐惧等心理可能导致患者机体交感-肾上腺素系统兴奋，引起血压升高[7]。考虑到高血压患者本身血管顺应性较低，加之手术引起的血压升高，患者心脑血管事件的发生风险也随之增加。球周神经阻滞虽然麻醉效果确切，但无法做到完全无痛，故需要有效的镇静措施进行辅助。苯二氮卓类药物虽与镇痛药物存在协同效应，但可能导致患者呼吸暂停，合并高血压白内障患者应该慎重考虑。

组别 性别 年龄（岁） 病程（年） ASA 分级男 女 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级试验组 19（45.24） 23（54.76） 58.24±8.37 2.8±1.7 6（14.28） 27（64.29） 9（21.43）对照组 17（40.48） 25（59.52） 59.12±8.34 2.9±1.5 8（19.05） 28（66.67） 6（14.28）t 或χ2 值 0.194 0.532 0.315 0.904 P 值 0.659 0.596 0.753 0.636

表2 两组患者不同时间血流动力学指标比较（ ，n=42）

表2 两组患者不同时间血流动力学指标比较（ ，n=42）

注：与同期对照组比较，aP ＜0.05；与T0 时比较，bP ＜0.05；与T1 时比较，cP ＜0.05；与T2 时比较，dP ＜0.05；与T3 时比较，eP ＜0.05。

组别 指标 T0 T1 T2 T3 T4试验组 HR（次/min） 79.25±5.58 73.21±6.24ab 68.24±4.57abc 63.75±4.29abd 71.23±6.28abe DBP（mmHg） 86.47±8.14 81.32±5.98ab 70.85±6.33abc 70.13±6.51ab 79.58±5.87abe SBP（mmHg） 144.58±9.35 137.24±8.47ab 123.43±8.56abc 121.58±8.42ab 138.24±9.26abe对照组 HR（次/min） 78.89±5.62 92.14±7.13b 96.78±6.94bc 85.46±5.74bd 81.53±5.16be DBP（mmHg） 87.11±8.03 92.18±9.36b 98.24±6.87bc 89.35±8.37d 88.24±7.29 SBP（mmHg） 145.01±9.68 157.25±9.14b 164.36±8.36bc 148.74±9.47bd 147.25±9.64

表3 术后即刻、术后2 h 两组患者麻醉镇静程度比较（，n=42，分）

表3 术后即刻、术后2 h 两组患者麻醉镇静程度比较（，n=42，分）

组别 时间 Ramsay 评分试验组 术后即刻 2.36±0.54术后2 h 1.81±0.13 t 值 10.640 P 值 0.000对照组 术后即刻 1.52±0.47术后2 h 1.21±0.11 t 值 6.928 P 值 0.000 t 术后2 h 组间值 22.834 P 术后2 h 组间值 0.000

表4 两组患者麻醉情况比较[，例（%），n=42]

表4 两组患者麻醉情况比较[，例（%），n=42]

组别 麻醉持续时间（min） 停药后至患者运动恢复时间（min） 追加麻药试验组 17.39±2.31 11.28±1.84 0（0.00）对照组 14.58±1.28 6.24±1.17 6（14.28）t/χ2 值 6.896 14.980 4.487 P 值 0.000 0.000 0.034

表5 两组患者术中及术后24 h 内不良事件比较[例（%），n=42]

右旋美托咪啶通过直接作用于机体脊髓及脑干蓝斑核区域的α2受体，抑制相关神经递质释放及神经元放电，进而产生镇静﹑镇痛作用[8]。本研究结果显示，试验组患者麻醉后各时间点HR﹑DBP﹑SBP均低于对照组，说明右旋美托咪啶联合球周神经阻滞可有效控制患者血流动力学指标。究其原因可能在于：行球周神经阻滞时，麻醉针头刺激患者眶部肌肉﹑神经，引起患者疼痛﹑焦虑，机体因发生应激反应，导致血压﹑心率等血流动力学指标发生较大变化；右旋美托咪啶具备神经保护及降低谵妄﹑躁动神经认知能力障碍的作用[9]，患者疼痛程度减轻，有利于稳定血流动力学指标。此前陈耀武等[10]学者研究证实，0.2～0.4 μg·kg-1剂量的右旋美托咪啶对患者心率﹑呼吸频率均影响较小，能在手术维持辅助镇静效果，与本研究结果一致。另一方面，本研究结果显示，试验组患者术后即刻﹑术后2 h镇静程度均高于对照组患者，说明联合应用右旋美托咪啶有助于加深合并高血压白内障患者镇静程度，而对照组患者术中血流动力学指标变化更大亦说明对照组术中经历疼痛更多，复合使用右旋美托咪啶更利于患者镇痛镇静程度加深。许涛等[11]学者研究认为，辅助使用右旋美托咪啶进行镇静﹑镇痛，可加深患者镇静程度，与本研究结果一致。

从麻醉效果而言，试验组患者麻醉持续时间长于对照组，追加麻药率低于对照组，说明复合使用右旋美托咪啶能有效增强麻醉效果。可能与右旋美托咪啶与镇痛药物之间有一定协同作用有关。有文献报道，右旋美托咪啶对机体α2受体的亲和能力是可乐定的八倍，而用量只有可乐定的1/3～1/2[12]，说明右旋美托咪啶镇痛镇静效果显著。此外，本研究结果显示，试验组患者术中躁动不安发生率低于对照组且两组患者其他不良事件发生差异相近，说明球周神经阻滞复合右旋美托咪啶不会导致患者不良事件增加，安全性较好。此前孙海涛等[13]学者研究证实，右旋美托咪啶在安全剂量范围内，不会导致引起患者呼吸抑制，可能导致患者心率减慢但影响程度较小，与本研究结果一致。

综上所述，球周神经阻滞复合使用右旋美托咪啶，有助于稳定合并高血压行白内障手术患者的血流动力学指标，加深患者镇静程度，麻醉效果较好，对患者无明显不良影响。