儿童医院手术分级管理评价指标体系构建研究

杨晓倩 季巍 王菲 谷庆隆

作者单位：首都儿科研究所附属儿童医院医务处，北京 100020

手术质量管理作为医疗质量管理的难点和重点，其效果直接影响患者的生命安全[1]。手术分级管理是以提高医疗质量﹑保障患者医疗安全为目标，将医疗技术准入和人员资质准入相结合的医疗管理手段[2]。目前国内传统方式的手术分级管理已远远落后于医疗技术的快速发展[3]。查阅文献，儿童专科医院手术分级管理及其评价指标相关研究较少，亟需建立一套较为科学的儿童专科手术分级管理相关评估指标体系，对提高儿外科手术质量安全水平﹑科学的评估手术绩效具有重要意义。基于此，本研究运用德尔菲法和优序图法开展儿童专科医院手术分级管理评价研究，旨在建立儿童专科手术分级管理评价指标体系及权重，为系统评价儿外科手术难度提供量化的标准。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题采用目的抽样的方法选择咨询专家。专家纳入标准：（1）专业知识丰富，在儿童医院或外科专业领域工作10年以上；（2）高级职称；（3）有积极性，能持续参加多轮咨询。专家人数以15～50人为宜[4]，本研究结合可行性选择20位专家。专家平均年龄为（49.7±7.0）岁，其中40～49岁和50～59岁各10人，分别占50%；学历构成：本科﹑硕士﹑博士分别占35%﹑50%﹑15%；职称构成：正高级﹑副高级分别占65%﹑35%；平均工作年限为（20.5±6.7）年，其中10～19年﹑20～29年﹑30年及以上分别占50%﹑35%﹑15%。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法 广泛查阅国内外关于手术分级管理﹑医疗质量与安全相关文献﹑政府文件﹑行业指南等，对收集资料进行分类整理﹑归纳汇总，初步拟定儿童专科医院手术分级管理评价指标，包括工作负荷﹑业务扩展﹑服务质量3个维度，16个指标条目池。

1.2.2 专家咨询 通过问卷调查方式，进行两轮Delphi专家咨询。咨询表内容包括咨询的主体内容（即儿童医院手术分级管理评价指标）﹑专家一般情况（包括姓名﹑职称﹑职务﹑专业﹑从事相关工作的年限等）﹑专家对指标的熟悉程度与判断依据。请专家对每个指标的重要性打分，依据李克特（Likert）五级评分法，将每个待选指标的重要性分为极重要﹑重要﹑一般﹑不重要﹑极不重要五级尺度，相应赋值分别为5﹑4﹑3﹑2﹑1。指标保留标准：重要性赋值均数≥3.5分，且变异系数＜0.25[5]；专家对指标提出疑问或意见不同的，课题组讨论是否保留，若有争议则纳入下轮Delphi咨询。

1.3 统计学方法

采用Excel 2010录入数据，应用SPSS 20.0软件进行数据分析。计算各指标的均数和变异系数等。采用优序图法[6]计算各指标权重，通过两两比较赋值，用“1”表示指标相对重要，“0”的意义则相反，“0.5”表示同等重要，权重计算公式为：Tm=Σn/n（n-1）m/2。

2 结果

2.1 专家积极性﹑权威程度和协调程度

2.1.1 专家积极性 采用咨询表回收率反映专家积极性。两轮咨询问卷回收率均为100%（20/20），且有效率为100%，专家积极程度高。

2.1.2 权威程度 专家权威程度由专家对指标的熟悉程度和判断依据两个因素共同决定[7]。第一轮咨询专家熟悉程度和判断系数分别为0.82和0.88，第二轮分别为0.88和0.91，权威系数分别为0.85和0.90，权威系数高于0.70，表明专家对研究涉及领域权威程度较高。

表1 儿童专科医院手术分级管理评价指标体系Delphi 咨询结果

2.1.3 专家意见协调程度 协调系数W 反映全部专家对所有指标评价意见的一致性，取值范围是0～1之间，W 值越大表明专家意见越统一，协调程度越高。第一轮咨询专家意见协调系数为0.284（χ2=85.09，P=0.000），表明专家对指标的评价存在一定分歧，需进行下一轮咨询。第二轮咨询协调系数为0.399（χ2=87.82，P=0.000），系数值在0.3～0.5之间，可认为专家意见趋于协调[8]。

2.2 手术分级管理指标体系建立

手术分级管理评价指标体系框架中，结合工作负荷﹑业务扩展﹑服务质量三个维度，初步拟定16个指标条目池，其中工作负荷6个﹑业务扩展4个﹑服务质量6个。

第一轮咨询删除了手术人次﹑手术并发症患者住院死亡率﹑重返手术室再次手术患者住院死亡率和和术后ICU滞留发生率4个二级指标，第二轮删除微创手术台次和手术患者并发症发生率2个指标，同时根据专家意见和小组讨论，修改了3个指标条目表述措辞。经过2轮函询，建立了包含3个一级﹑10个二级指标的评价体系。指标重要性赋值﹑变异系数见表1。

2.3 评价指标权重

手术分级管理评价体系中，工作负荷﹑业务扩展﹑服务质量3个一级指标的权重系数依次为0.45﹑0.35和0.20。10个二级指标权重由高到低依次为专科手术人次占比（0.12）﹑专科四级手术台次占比（0.12）﹑微创手术占比（0.12）﹑专科四级手术开展程度（0.12）﹑专科手术开展程度（0.11）﹑围手术期死亡例数（0.10）﹑重返手术室再次手术人次（0.10）﹑专科总手术台次（0.09）﹑手术人次占比（0.06）﹑专科四级手术种类占比（0.06）。指标权重系数详见表1。

3 讨论

3.1 研究的可靠性分析

专家的遴选对德尔菲预测效果有重要影响。有研究指出，咨询专家人数在15～50人可靠性较高[9]，本研究选取20名专家。参与咨询专家包括儿科﹑外科等领域的专家和医政管理者，工作年限平均20年，在本专业具有较高权威和学术影响力。两轮咨询专家权威系数均大于0.7[10]，说明专家权威程度较高，结果可靠。两轮咨询协调系数逐步提高，第二轮为0.399，说明专家意见协调性较好，结果可信。

3.2 评价指标内容及权重分析

本研究建立手术分级管理评价体系包含3个一级指标和10个二级指标。工作负荷指标中，二级指标专科手术人次占比和专科四级手术台次占比权重最高（0.12）。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点发挥在医学科学﹑技术创新和人才培养等方面的引领作用[11]。国家卫生健康委组织编写的《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》中，手术量尤其是疑难复杂手术的数量与医院的综合诊疗技术能力﹑临床管理流程成正相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务，是三级医院功能定位的重要体现。

业务扩展指标中，二级指标微创手术占比和专科四级手术开展程度获得相同的高权重（0.12）。微创手术很大程度上降低了传统手术给患儿造成的不便和痛苦，更注重患儿及家长的在心理﹑社会﹑生理﹑精神﹑生活质量等方面的改善与康复，是儿童专科医院手术科室服务能力的重要体现。在考虑到专科四级手术台次偏重于工作量，专家倾向于使用专科四级手术开展程度来衡量每个专科的“四级手术谱”宽度。

手术并发症是并发于手术或手术后的疾病或情况，是医疗质量管理和监控的重点，也是患者安全管理的核心内容，是衡量临床每个专业医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一。但手术并发症内涵宽泛，既包括手术后发生的感染﹑瘘﹑出血或血肿﹑伤口裂开等较轻的情况，也包括肺栓塞﹑败血症﹑猝死﹑呼吸衰竭﹑生理/代谢紊乱等危及患儿生命的严重问题。专家建议采用手术期死亡例数和重返手术室再次手术人次2个二级指标来反映手术质量安全问题，且赋予相同的权重，重点更明确，导向更清晰。

综上所述，本研究专家积极性高，权威性﹑协调性均较好，指标权重计算合理，能够反映我院儿外科各专业特点﹑发展阶段﹑发展方式的不同，能够对手术难度﹑患儿危重程度﹑手术能力﹑手术质量的进行横向﹑客观﹑综合的比较，从而多维度考量每个专业的业务整体实力，增加各专业之间的可比性[12]，可为儿童专科医院手术分级管理评价提供参考。