动态心电图及运动平板试验诊断早期复极综合征的诊断价值

2020-12-25林明宽

实用心电学杂志 2020年2期

林明宽

1 定义

早期复极是一种较为常见的心电图现象，是指至少2个连续导联的QRS波群终末部和ST段起始部交界处的J点抬高≥0.1 mV，早期复极一般被认为是一种良性的变异。然而现在早期复极已成为心源性猝死的一个危险标志[1]。伴有相关症状者的早期复极称为早期复极综合征(early repolarization syndrome，ERS)[2]。

2 早期复极分类及风险

2.1 分型

早期复极类型[1]分为3个亚型：Ⅰ型体表心电图为V2～V5导联见早期复极图形，恶性心律失常风险很低；Ⅱ型体表心电图为Ⅱ、Ⅲ、aVF和/或V4～V6导联具有早期复极图形，其恶性心律失常发生率较Ⅰ型患者明显增加；Ⅲ型体表心电图上为Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V5导联均存在早期复极图形，该亚型发生心室颤动的风险最高，而且常伴交感电风暴。研究结果证明Ⅲ型早期复极的死亡率最高，Ⅱ型次之，Ⅰ型死亡率最低[3]。早期复极综合征3个亚型之间的鉴别如下：早期复极综合征Ⅰ型，J点抬高导联表现为V4～V6，大多数振幅<0.2 mV，大多数情况下数年未见动态改变，男性患者多见，发生室速或者室颤罕见；早期复极综合征Ⅱ型，J点抬高导联表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF，振幅≥0.2 mV，室速或者室颤发作前动态改变显著，男性患者多见，可见室速或者室颤发作；早期复极综合征Ⅲ型，可见全部或大部分导联振幅≥0.2 mV，室速或者室颤发作前动态改变显著，男性患者多见，可见室速或者室颤发作甚至交感电风暴[4]。

2.2 风险

Tikkanen等[5]发现下/侧壁导联J点抬高≥0.2 mV，ST段呈水平或下斜型抬高时比上斜型抬高预后更差，发生致死性心律失常的风险高于低振幅J波。Macfarlane等[6]及Haissaguerre等[7]研究表明,早期复极出现在下壁导联时可预测心源性和心律失常性死亡风险。Bobinger等[8]发现，J点抬高>0.2 mV较J点抬高>0.1 mV的患者心源性和心律失常性死亡风险明显升高。Serra-Grima等[9]研究1945名患者的心电图发现，7.6%的患者J波出现在下壁导联，13%患者的J波出现在下侧壁导联，J波出现在男性患者和下侧壁导联患者中的猝死风险是正常人的4倍。

3 早期复极的诊断标准

在V2～V5导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现J波;J点后ST段呈现凹面向上抬高，在V2～V5导联明显，可达0.2～0.6 mV，在V6导联和肢体导联很少超过0.2 mV，不伴对应导联ST段下移;胸前导联T波高大直立，常可达1 mV;运动或情绪激动等应激情况下心率增快，ST段可回落到基线水平。

4 动态心电图和/或运动平板试验诊断早期复极或早期复极综合征的价值

张晓霞[10]随机选取早期复极患者58例作为研究对象，所有患者均先后行动态心电图(A组)和平板运动试验(B组)检查，结论是早期复极患者采用动态心电图和平板运动试验检查均有较高的诊断价值，可根据不同情况选择适宜方式。郭玫等[11]研究平板运动试验对早期复极的诊断价值，发现早期复极ST段变化呈慢心率依赖性,平板运动试验对早期复极的诊断有重要的指导意义。宋金萍[12]对39例心电图表现为早期复极改变者行平板运动试验，发现平板运动试验对早期复极的诊断具有重要的指导意义。刘秀云等[13]对42例常规心电图ST段呈早期复极改变者先后行平板运动试验及动态心电图检查,得出结论是运动平板试验和动态心电图对早期复极综合征均有较高的诊断价值，二者的可靠性差异无统计学意义，故可针对不同的人群选择适宜的检查方法。张海英[14]研究采用动态心电图及运动平板试验诊断早期复极综合征的临床价值，发现早期复极综合征采用动态心电图和运动平板试验诊断均有较高的价值，可根据不同人群选择适宜方法。李军丽[15]报道的120例早期复极综合征患者，其中平板运动试验结果中105例呈阳性，阳性率为87.5%;动态心电图中112例出现早期复极综合征ST段及T波改变，阳性率为93.3%。综上所述，动态心电图和/或运动平板试验对于诊断早期复极或早期复极综合征均有较高的价值。

5 早期复极综合征或早期复极在动态心电图及运动平板试验的特点

24 h动态心电图检查显示早期复极综合征J波及ST段特征性动态变化:午间睡眠、夜间睡眠及休息时J波明显，ST段凹面向上抬高约0.1～0.375 mV，当白天活动、干家务活或爬楼时，心率加快J波消失，ST段回降到等电位线，或J波变小，抬高的ST段下移约0.1～0.25 mV未回降到基线，可见早期复极综合征心电图的变化大[16]。当心率≤60次/min时，ST段抬高≥0.2 mV，伴尖峰型J波或R波下降支切迹，T波高耸；心率60～90次/min时，ST段抬高0.01～0.2 mV，T波下降；心率≥90次/min时，ST段基本降至等电位线，T波正常或低平[17]。心率越慢，ST段抬高、T波高耸改变越明显；心率越快，ST段向等电位线下降越明显。

平板运动试验检查均显示患者ST段在运动中均恢复至等电位线，阳性率达100%，运动试验后6 min左右ST段开始回落，休息20 min后全部恢复到运动前心电图特征[18]。

6 动态心电图及运动平板试验检查早期复极综合征或早期复极的可能机制

因为迷走神经张力太高，运动状态时交感神经兴奋，导致自主神经平衡性变化，有效缓解迷走神经张力抬高对复极产生的影响，故活动期间早期复极综合征患者ST段恢复至基线水平[19]。

左室前壁心外膜下心肌复极较早,在整个心室除极尚未结束时该部位心肌复极已开始,使其在动作电位2期缩短,这是不同部位复极不均衡的表现[20]。

研究认为，迷走神经张力改变使心肌局部动作电位1相和2相振幅的不一致程度加深，从而增加了心外膜和心内膜心肌纤维电压梯度，导致心肌除极和复极的时间顺序改变，心室复极波提前，部分抵消了除极波终末电位，使J点ST段抬高，形成早期复极[21]。

7 动态心电图及运动平板试验检查早期复极综合征或早期复极的利弊

平板运动试验检查时间短，只需30～40 min，但由于受检者短时间内运动负荷量的急剧增加，故对受检者总体的身体状况要求较高，禁忌证(① 急性心肌梗死；② 高度危险的不稳定型心绞痛；③ 引起症状或影响血流动力学的未控制的心律失常等)不可忽视，尤其伴有胸痛、胸闷、气促和可疑急性冠脉综合征的更需谨慎，以防造成严重后果。动态心电图检查是监测正常生活状态下心电图的改变，操作简单、安全、无创伤，适合范围广泛，但由于记录时间相对较长，价格偏贵，所以往往给患者带来不便。