子宫输卵管四维超声造影在输卵管通畅度评估中的应用价值▲

刘满荣 黄健源 丁 可 张 巍 黄瑞岁 李 晓

(1 广西南宁市第二人民医院超声科，南宁市 530031，电子邮箱：785606562@qq.com；2 广西医科大学第一附属医院超声科，南宁市 530021；3 广西南宁市第二人民医院放射科，南宁市 530031)

不孕症夫妇中，女性不孕的比例约占60%，而导致女性不孕的病因众多且机制复杂，其中输卵管病变最为常见[1-2]，约占女性不孕原因的35%[3]。因此，如何对不孕女性输卵管的通畅性进行及时、准确地评估，在女性不孕症的临床诊治中具有重要意义[4]。子宫输卵管四维超声造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,4D-HyCoSy)是一种评估输卵管通畅性的影像学检查的新技术，具有无辐射损伤的优势[5]，逐渐成为医患易于接受的检查方法，并成为超声医学研究的热点。本研究探讨4D-HyCoSy评估输卵管通畅度的临床价值，以期为临床诊断输卵管通畅度提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月至2018年11月期间在南宁市第二人民医院生殖医疗中心就诊的经4D-HyCoSy检查评估为单侧或双侧输卵管阻塞或通而不畅的215例(430条输卵管)不孕症女性患者作为研究对象，年龄21～48(33.5±7.1)岁，不孕时间1～9年，其中双侧输卵管阻塞113例，一侧输卵管阻塞对侧输卵管通畅46例，一侧输卵管阻塞对侧输卵管通而不畅56例；均于月经干净后3～7 d接受4D-HyCoSy检查，其间无性生活；检查前无急性生殖系统炎症，阴道分泌物常规检查正常。所有患者均在4D-HyCoSy检查结束后2个月内行腹腔镜输卵管通液术。所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 主要仪器与试剂：美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，机械指数0.12～0.18，采用RIC5-9-D型经阴道四维超声探头，中心频率为5.0～9.0 MHz；日本奥林巴斯OTV-S7-A型号腹腔镜及内窥镜摄像系统。对比剂为第二代微泡超声对比剂声诺维(上海博莱科信谊药业有限责任公司，批号：F1610072)，使用方法：向盛有59 mg粉末状声诺维的玻璃瓶内注入5 mL生理盐水形成声诺维混悬液，然后抽取2 mL加入18 mL生理盐水中配制成20 mL声诺维稀释液备用。

1.2.2 4D-HyCoSy检查操作：为减少输卵管痉挛导致的假阳性，于造影前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，并嘱患者排空膀胱，取截石位。常规消毒铺巾，将12号Foley管经阴道插入宫腔，并向其气囊内注入生理盐水2.0～3.0 mL以堵塞宫颈内口。先采用多普勒超声仪的3D模式进行预扫描，以确保感兴趣区域在扫描范围内；之后再启动Contrast条件和4D扫描模式，经Foley导管以0.5 mL/s速率向宫腔内匀速注入10～20 mL的声诺维稀释液，实时动态观察造影剂在宫腔及输卵管内的充盈和流动情况，并观察造影剂自输卵管伞端溢出及弥散于盆腔的情况。由两位超声专科副主任医师参照相关文献[6]对患者输卵管的通畅度进行分类诊断，分别诊断分为输卵管通畅、输卵管通而不畅、输卵管阻塞。其中，(1)推注对比剂时没有阻力和反流，输卵管全程显影且管径粗细均匀，对比剂顺利从伞端溢出并均匀涂布于盆腔为输卵管通畅；(2)注入对比剂时有阻力且部分反流，输卵管呈局部纤细或增粗的不连续显影为输卵管通而不畅，仅有少量对比剂自伞端溢入盆腔；(3)输卵管不显示或仅部分充盈显影，其远端扭曲膨大，无对比剂经伞端溢入盆腔为输卵管阻塞。

1.2.3 腹腔镜下输卵管通液术检查：患者采用全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。消毒外阴及阴道后，经阴道向宫腔置入通液造影导管。脐轮下缘取1.1 cm横切口置入腹腔镜摄像头，于右下腹麦氏点及左侧对应处、耻骨联合上两横指左旁2 cm各取约0.5 cm切口，插入trocar管后置入腹腔镜操作器械。于腹腔镜下观察盆腔有无粘连等，阳性者行盆腔粘连松解术；然后经造影导管向宫腔内注入5 mL亚甲蓝液，根据推注阻力及亚甲蓝液从输卵管伞端溢出情况进行诊断：推注无阻力，亚甲蓝液顺利从伞端溢出诊断为输卵管通畅；推注时有阻力，且有部分亚甲蓝液反流，仅有少量亚甲蓝液从伞端溢出诊断为输卵管通而不畅；推注时阻力大，且亚甲蓝液反流明显，伞端无亚甲蓝液溢出诊断为输卵管阻塞[7]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，用Kappa值来评价两种诊断方法诊断结果的一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜下输卵管通液术检查结果显示，430条输卵管中，输卵管通畅51条，输卵管通而不畅51条，输卵管阻塞328条。以腹腔镜下输卵管通液术检查为“金标准”，4D-HyCoSy检查诊断输卵管通畅的灵敏度、特异度、准确度分别为90.2%(46/51)、100.0%(379/379)、98.8%(425/430)；诊断输卵管通而不畅的灵敏度、特异度、准确度分别为100.0%(51/51)、98.7%(374/379)、98.8%(425/430)；诊断输卵管阻塞的灵敏度、特异度、准确度均为100.0%。两种方法诊断输卵管通畅性的Kappa值为0.970(χ2=784.033，P<0.001)。

表1 两种方法的诊断结果

3 讨 论

临床上检测输卵管通畅性的常用方法有输卵管通液术、腹腔镜下输卵管通液术、子宫输卵管X线造影以及子宫输卵管超声造影等[8]。由于输卵管通液术目的性不强，故临床上的应用逐渐减少。虽然腹腔镜下输卵管通液术是目前诊断输卵管通畅性的“金标准”，但因检查费用较高、创伤性、具有麻醉风险等缺点，临床上并未将其作为首选方法[2]。子宫输卵管X线造影是多年来应用于判断输卵管通畅性的无创性影像学检查方法，但是存在碘过敏者不能使用、放射辐射原因需检查后3个月才能受孕等不足，其应用受到一定限制。子宫输卵管超声造影是一种新型技术，具有无创、无过敏及麻醉风险、无辐射、检查后短期内即可受孕等优势，逐渐成为医患易于接受的检查方法。

随着超声造影技术的快速发展，4D-HyCoSy检查成为判断输卵管通畅性的新技术，其较2D-HyCoSy及3D-HyCoSy具有更高的临床价值[9]。本研究结果显示，以腹腔镜下输卵管通液术检查结果为“金标准”，4D-HyCoSy诊断输卵管通畅的灵敏度、特异度、准确度分别为90.2%、100.0%、98.8%，诊断输卵管通而不畅的灵敏度、特异度、准确度分别为100.0%、98.7%、98.8%，诊断输卵管阻塞的灵敏度、特异度、准确度均为100.0%，且两种方法诊断输卵管通畅性的Kappa值为0.970(P<0.05)，与相关文献结果[7,10]相似。由此可见，4D-HyCoSy诊断输卵管源性不孕症的敏感性、特异性和准确度均较高，且与腹腔镜下输卵管通液术检测结果具有较好的一致性，提示4D-HyCoSy检查结果可为女性不孕症的临床诊断和治疗方案的制定提供较高的参考价值。本研究中4D-HyCoSy检查提示通而不畅的56条输卵管中，经腹腔镜输卵管通液术诊断，其中51条为输卵管通而不畅，5条为输卵管通畅，造成这种差异的原因可能是：(1)由于腹腔镜输卵管通液术是在4D-HyCoSy检查结束后2个月内进行，4D-HyCoSy检查过程中注入声诺维对通而不畅输卵管有一定的疏通治疗作用；(2)4D-HyCoSy检查过程中，由于患者紧张或对比剂刺激可引起输卵管痉挛，进而可能会导致输卵管通而不畅的假象。

综上所述，经阴道4D-HyCoSy检查诊断输卵管通畅性与腹腔镜下输卵管通液术效果相当，是一种无创、安全、简便且准确性较高的影像学检查新技术，或可作为检测输卵管通畅性的首选检查方法。