三元联动延续护理模式在老年髋关节置换术后患者中的应用效果▲

耿慧君 眭 建 孟庆玲 谭小翠 苗振英

(1 江苏大学医学院，镇江市 212001，电子邮箱：641383202@qq.com；2 江苏大学附属医院骨科病区，镇江市 212001)

随着人口老龄化日益增长，老年髋部骨折患者也日益增多，老年髋部骨折高致残率严重影响老年患者的活动能力和生活质量[1]。全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是指利用人工髋关节假体植入的方式来替换患病髋关节功能，从而达到缓解关节疼痛和恢复关节功能的目的。THA是目前髋关节疾患终末期治疗的有效方法[2],患者一般于术后2～3 周出院,但置换术后的髋关节功能恢复需要较长时间，出院后如缺乏系统及科学的延续护理，仅靠患者自身的功能锻炼，很难达到预期的手术效果[3]。国家“十二五”及“十三五”规划提出要重视患者的延续性护理，要求医院与基层医疗机构等合作，将护理服务的领域延伸到社区及家庭[4]。三元联动延续护理模式即医院-社区-家庭加强合作，为患者提供无缝隙护理服务，该护理模式已经在脑卒中、冠心病等慢病管理中得到广泛应用，并取得很好的临床效果和社会效益[5]。镇江市在分级诊疗格局的基础上，成立了康复联合病房[6]，我院骨科病房联合社区康复病房将三元联动延续护理模式运用于髋关节置换术后的老年患者，取得较好效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年6月在江苏大学附属医院首次接受髋关节置换术的老年患者180例为研究对象。纳入标准：60岁≤年龄<90岁；具有髋关节置换术的手术指征；为初次行单侧髋关节置换术；意识清楚，无精神疾病史，认知功能正常，能正常进行沟通和交流；居住地在该试点社区5公里范围内；自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：肝肾功能不全；严重心脑血管等重大疾病者；有酒精、毒品依赖及药物滥用史；有精神疾病史或认知功能障碍，不能进行口头和书面表达者；遵医性差不服从护理管理者；无法进行随访者。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。将2017年1～8月出院的90例患者设为对照组，2017年9月至2018年6月出院的90例患者设为观察组，对照组男性44例，女性46例，年龄(72.33±6.97)岁，住院天数(16.40±2.60)d；观察组男性39例，女性51例，年龄(72.98±6.87)岁 ，住院天数(16.80±3.13)d。两组患者的性别、年龄、住院天数比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：进行常规的出院指导及相关健康宣教，包括营养均衡、充足睡眠、遵医用药、早期髋关节康复锻炼，同时发放科室自行设计的髋关节置换术后康复锻炼小册子。患者出院后1、3、6个月定期进行电话随访，随访内容包括功能锻炼、饮食、睡眠、心理状态等，并通知门诊复诊。

1.2.2 观察组：在对照组基础上进行医院-社区-家庭三元联动延续护理模式。(1)三元联动护理小组。成立三元联动护理团队，组建微信联动群，该团队由护士长、责任护士、专科护士、社区护士、骨科医生、营养师、康复师组成。护士长为组长统一领导指挥整个团队的运行。责任护士在患者住院期间给予疼痛、饮食、防栓、康复锻炼等指导，出院前1 d评估患者是否掌握健康宣教内容，并评估患者现存的主要护理问题，根据现存护理问题制订出院护理计划。专科护士根据患者的自身情况制订个体化术后康复锻炼方案，指导患者及其家属正确进行康复锻炼，通过让患者获得自我评价的方式来实现自我效能。社区护士执行出院护理计划及康复锻炼方案，定期到患者家中进行随访。骨科医生、康复师以及营养师共同为患者的延续护理提供诊疗服务及健康指导。(2)患者信息档案的建立。患者转入社区前由专科护士首先评估该社区的条件设施是否满足患者后续的治疗及护理需求，主要包括社区康复联合病房的康复器材训练室、房间陈设、骨科专用床、走廊安全扶栏及卫生间设备的安全等，再由责任护士将患者住院期间的重要信息及患者的出院护理计划转入三元联动护理微信平台。将患者的档案转入合作社区医院的信息库，评估患者的情况后电话通知社区护士做好交接准备。(3)三元联动延续护理模式的实施。住院期间每周在护士长的带领下对患者进行床边护理查房，及时评价护理服务效果，并为其提供详细的康复联合病房社区护理服务信息，使其出院后更快地适应社区的康复生活，做到全程无缝隙的延续护理。建立医院-社区-家庭三方的互动平台“髋关节小助手”QQ群，该群包括医院、社区的联动小组成员、患者及其固定家庭照顾者。由专科护士每周推送THA的相关疾病知识及康复锻炼视频或图片。根据患者的康复功能锻炼情况进行个体化的指导：术后第1周进行踝泵运动、股四头肌等长收缩、抬臀动作；术后第2周鼓励患者在无痛情况下进行主动的患髋膝屈伸能力训练，屈髋度数为45°～60°或<30°，半坐时间逐渐延长，为坐站练习做好准备；术后第3周做四点支撑半桥运动，保持10 s，重复进行10～20次，加强步行训练，提高日常生活自理能力；术后4周至3个月逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，但持拐步行、过障碍时步行仅为触地式部分负重。术后3～6个月加强髋关节的功能锻炼，指导患者进行穿脱鞋袜、上厕所、上下车、上下楼梯等日常活动，鼓励早日弃拐步行。责任护士在患者出院后1、3、6个月进行电话随访，随访内容包括功能锻炼、饮食、睡眠、心理状态情况等，通知定期门诊复查。社区护士执行出院护理计划并实施医院社区的同质化护理，定期进行居家访视，患者出院后前3个月每个月家访1次，出院后3～6个月家访1次。家访内容包括疼痛护理、饮食护理、心理护理、用药指导、康复功能的锻炼、家庭的环境设施。社区护士将患者的随访记录及病情信息登记在册，上传至信息库及时反馈给专科医院护士，共同调整其护理计划。同时，专科医院护士及社区护士应对患者及其家属进行心理护理，加强沟通和交流，患者及其家属还可通过专科护士护理热线以及QQ群咨询如何缓解患肢疼痛、减轻神经功能损伤、改善患肢功能锻炼障碍以及饮食护理等相关问题，必要时可进行视频护理会诊，若遇到专科护士不能解决的问题则邀请相关专家主任进行会诊。(4)医院-社区双向联动护理模块的培训。做到双向联动培训、技术帮扶，资源共享。社区的护士定期到专科医院接受骨科专项知识技能培训，专科护士以及年资高的护士定期到社区医院进行义诊，对社区难以解决的护理问题进行护理会诊，组织髋关节学术沙龙交流会，进一步增加护患之间的交流，并邀请康复好的患者参与演讲进行现身说法，带动其他患者以增加其康复的信心。

1.3 评价指标 比较两组患者出院时、出院后1、3、6个月的焦虑评分、髋关节功能评分、生存质量评分。(1)焦虑评分：采用Zung焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)评估患者的焦虑情况，该量表能准确评估过去一周内患者的焦虑和抑郁倾向，测评方法便捷而且可操作性强，常用于临床和科研的筛查[7]。SAS包含20个项目，分4级进行评分，49分以下为正常，50～59分为轻度焦虑、60～69分为中度焦虑、70分以上为重度焦虑。(2)髋关节功能评分：采用Harris评分量表评估患者的髋关节功能情况，该量表是我国目前用于评估患者髋关节置换术后功能的量表，其信度及效度较好[8]，包括疼痛、关节活动范围、畸形和关节功能4个领域15个条目。Harris评分<70分为差，70～79分尚可，80～89分为良，90～100分为优。分值越高说明患者术后功能恢复越好。(3)生活质量：采用简明健康状况量表(36-Item Short-Form Health Survey Questionaire，SF-36)评估患者的生活质量，该量表是由美国医学研究组开发的一个生存质量测定量表[9]，其具有较好的信度和效度，目前在我国应用广泛[10]。该量表共包含36个条目、8个维度，分别为生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会职能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)。采用国内统一标准计分，利用公式将原始分转换为 0～100 的标准分，生存质量总分为各维度平均分，得分越高，表示生存质量越好。研究员经过专门培训后，采用统一指导语，在患者出院时、出院后1、3、6个月进行问卷调查，研究过程中无失访病例。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件包，计量资料用(x±s)表示，重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者SAS评分比较 两组患者SAS评分比较差异具有统计学意义(F组间=21.642，P组间<0.001)，其中出院后1、3、6个月观察组SAS评分低于对照组；两组SAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=133.209，P时间<0.001) ，分组与时间有交互作用(F交互=23.014，P交互<0.001)。见表1。

表1 两组患者不同时间点SAS评分的比较(x±s，分)

注：与同时间对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者髋关节功能比较 两组患者Harris评分比较差异具有统计学意义(F组间=61.288，P组间<0.001)，其中出院后1、3、6个月观察组Harris评分高于对照组；两组Harris评分均有随时间变化的趋势(F时间=507.021，P时间<0.001) ，分组与时间有交互作用(F交互=32.286，P交互<0.001)。见表2。

表2 两组患者不同时间点Harris评分的比较(x±s，分)

注：与同时间对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者生活质量的比较 两组患者SF-36量表的各个维度评分和总评分差异具有统计学意义，除SF及VT维度外，出院后3、6个月，观察组患者其他维度评分及总评分均高于对照组(均P<0.05)，两组患者各个维度评分和总评分有随时间变化的趋势(均P<0.05)，除VT维度外，其他各维度评分及总评分的分组与时间均有交互作用(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点SF-36评分的比较(x±s，分)

注：与同时间对照组比较，*P<0.05。PF：F组间=101.584、P组间<0.001，F时间=408.988、P时间<0.001，F交互=29.042、P交互<0.001；RP：F组间=452.387、P组间<0.001，F时间=232.155、P时间<0.001，F交互=22.349、P交互=0.024；BP：F组间=106.233、P组间<0.001，F时间=518.236、P时间<0.001，F交互=35.148、P交互<0.001；GH：F组间=201.379、P组间<0.001，F时间=83.611、P时间<0.001，F交互=16.718、P交互=0.028；VT：F组间=32.830、P组间<0.001，F时间=89.267、P时间=0.006，F交互=8.026、P交互=0.274；SF：F组间=48.382、P组间<0.001，F时间=145.037、P时间<0.001，F交互=10.273、P交互=0.036；RE：F组间=83.771、P组间<0.001，F时间=247.326、P时间<0.001，F交互=20.081、P交互=0.015；MH：F组间=92.194、P组间<0.001，F时间=198.037、P时间<0.001，F交互=18.723、P交互<0.001；总SF-36评分：F组间=98.459、P组间<0.001，F时间=521.336、P时间<0.001，F交互=25.271、P交互<0.001。

3 讨 论

3.1 三元联动延续护理模式有助于改善髋关节术后老年患者的焦虑情绪 老年人髋关节创伤后的应激障碍多见[11]，再加上疼痛、脱位、神经损伤等并发症带来的焦虑抑郁情绪可能会伴随患者较长时间甚至终生，对患者的康复及生活有较大影响，缓解其焦虑情绪可以提高其康复锻炼的依从性。本研究对观察组患者运用医院-社区-家庭三元联动延续护理模式，让患者在医院、社区护士指导下持续进行康复训练，保障了患者康复训练的安全性，而医院-社区-家庭三方的互动让患者感受到被重视与关爱感，增强其战胜疾病的信心，从而降低其负性心理体验、改善心理状况、提升健康行为。本研究结果显示，出院后1、3、6个月观察组SAS评分低于对照组(P<0.05)，提示对髋关节术后老年患者给予医院、社区、家庭的无缝隙护理可以缓解其焦虑情绪。

3.2 三元联动延续护理模式有助于改善髋关节术后老年患者的髋关节功能 有研究发现，患者在住院期间很难掌握足够的康复锻炼知识和技能，即使住院期间暂时获得相关知识，出院后随着时间延长，加上老年人记忆力差等原因患者容易遗忘所掌握的知识，导致其进行不规范康复锻炼，使得髋关节功能恢复较慢[12]。本研究对观察组患者进行家访时告知并建议家属对家庭设施做适当改造以便于患者锻炼，建立QQ平台及专科护士护理热线，方便护患的随时沟通，由患者家属将每周锻炼情况在QQ群里进行反馈，专科护士根据反馈信息和社区护士共同制订下一步护理计划，让患者循序渐进地进行康复锻炼，促进其康复，改善髋关节功能。本研究结果显示，随着出院时间的延长，观察组和对照组的Harris评分均上升，其中观察组髋关节功能的恢复效果优于对照组(P<0.05)。提示出院后由社区护士继续指导和监督患者进行髋关节功能康复锻炼，针对每个患者进行个体化指导，可以规范其康复训练动作，有利于髋关节功能的恢复。

3.3 三元联动延续护理模式有助于提高髋关节术后老年患者的生存质量 髋关节置换术后可导致患者生理机能及心理功能出现障碍，包括术后的并发症、社交活动减少、学习能力下降等，从而使其生活质量下降[13]。髋关节功能恢复一般需要3～6个月，出院后1～3 个月是康复的转折点[14]，其间加强与患者沟通，对其进行有效的宣教，可以使患者以最佳的状态进行康复锻炼，促进髋关节功能恢复，从而提高生活质量。本研究结果显示，随着时间的推移两组患者的生存质量评分均提高，但观察组优于对照组(P<0.05)，可能与三元联动延续护理模式可以让患者在住院及出院期间的康复锻炼过程中一直感受到关心与照护，其在心理上更有安全感，有利于提高精神健康和情感职能。同时，出院时责任护士仔细评估观察组患者伤口疼痛情况，社区护士根据评估结果加强疼痛护理，对于难以忍受疼痛的患者请康复联合病房的中医医生进行针灸按摩以缓解疼痛。本研究发现，观察组患者生理功能和总体健康水平优于对照组(P<0.05)，提示积极缓解患者疼痛有助于提高其髋关节功能锻炼的依从性，从而改善其生理功能。但两组患者出院时及出院后1、3、6个月的VT维度得分差异无统计学意义(P>0.05)，与金晓静等[15]研究结果相似，这可能与老年患者免疫功能下降，且多伴有骨质疏松、身体机能日益衰退、机体活力状态不佳有关。

综上所述，三元联动延续护理模式有助于提高髋关节术后老年患者髋关节功能，改善其生活质量。但社区护理人员专业知识仍欠缺，在开展三元联动延续护理模式过程中仍需注意加强社区护理人员专业知识的培训，从而进一步提高该护理模式的临床应用效果。