剑突下微切口二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用体会

范雄伟，芦磊，王旭升，杨海涛，田明国，杨勇

（1.宁夏医科大学附属吴忠市人民医院 普外二科，宁夏 吴忠 751100；2.宁夏回族自治区人民医院 肝胆外科，宁夏 银川 750021）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊切除的金标准。随着微创外科的发展及手术器械的改进，先后由经典的四孔法LC逐渐改进为三孔法LC、二孔法LC、经脐单孔LC以及近年来的经自然通道的胆囊切除（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）。然而，经典的四孔法LC及三孔法LC仍是大部分医疗机构广泛采取的术式。为了寻求更加经济实用的微创技术方法，我们在剑突下选用3 mm鞘管（微切口），配合针式组合式显露器进行二孔法LC，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2018年6月至2019年5月在宁夏医科大学附属吴忠市人民医院及宁夏回族自治区人民医院实施的剑突下微切口二孔法LC的36例患者资料。其中，男13例，女23例。年龄22～64岁，平均（38.6±8.2）岁。术前经B超检查证实为胆囊结石合并慢性胆囊炎28例，胆囊息肉8例。

1.2 手术设备器械

Olympus 10 mm 30°腹腔镜，3 mm腹腔镜操作套件，带线穿刺针及针式组合式显露器（图1）。

图1 带线穿刺针（上）和针式组合式显露器（中、下）

1.3 手术方法

患者取仰卧头高足低左侧倾斜，术者位于患者左侧。在脐孔上缘做一弧形切口长约2.5 cm，常规气腹针穿刺建立CO2气腹（12 mmHg）。将10 mm Trocar经切口的左下角穿刺置入腹腔，作为观察孔。紧贴脐部切口右下角置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。在剑突下取4 mm切口，经该切口穿刺插入带8 cm长缝线的穿刺针，用辅助操作孔内的无损伤抓钳提起胆囊底，带线穿刺针刺入缝合胆囊底和肝脏连接处的浆肌层（图2A）。退出穿刺针保留缝合线，通过剑突下切口穿刺置入国产3 mm金属可重复消毒的专用Trocar，置入操作钳，将缝线打结形成一线环（图2B）。然后将直径为1.5 mm的针式组合式显露器操作杆经右腋前线右肋缘下3～5 cm处通过腹壁直接插入腹腔，操作头通过辅助操作孔置入腹腔（图2C），并在腹腔内将操作头与操作杆连接（图2D）。利用针式组合式显露器上的卡槽挂住胆囊底部预留的线环，向左上方推送，由此充分显露胆囊三角区（图2E）。将左手钳抓住胆囊颈部向右下或左上方牵引协助充分暴露胆囊前后三角，右手持电凝钩分离胆囊管及胆囊动脉（图2F），用打结法结扎（或自左手辅助孔进入5 mm Hem-o-lok夹闭）胆囊管及胆囊动脉后，由胆囊底开始逆行性分离胆囊床（图2G），确认三管关系，最后断离胆囊管及胆囊动脉（图2H），完成胆囊切除术（图2I）。经观察孔送入自制标本装，标本及针式组合式显露器操作杆的操作头、小纱布均装袋后经脐孔取出。

2 手术结果

35例顺利完成预定手术，1例慢性胆囊炎急性发作合并重度脂肪肝患者因胆囊床渗血较多，故在右锁骨中线增孔改为三孔法，并于肝下放置引流管，手术成功率为97.2%，术后效果见图3。手术时间（38.2±10.5）min。术后患者恢复良好，35例患者中只有4例患者自诉有轻微的切口疼痛且可耐受，均未予以镇痛治疗，大部分患者均于术后第2天出院，术后平均住院时间2.3 d。所有患者术后均无出血、胆漏、胆道损伤等并发症的发生，院外随访6～12个月，未发现远期并发症。术后平均住院总费用为8 492.32元，相对于本地区慢性胆囊炎患者单病种付费9 400元，降低了907.68元。

3 讨论

对于腹腔镜胆囊切除术，充分显露手术视野是手术成功的关键步骤[1]。目前绝大部分手术者均采用三孔法。相对于传统的四孔法，三孔法省去了胆囊底部的牵引钳，手术操作时为了防止胆囊底部垂下来遮挡操作术野，其左手的操作钳既要起到牵拉作用又要辅助暴露胆囊三角，由此增加了手术难度，同时有可能会造成对胆总管的过度牵拉成角，以致损伤胆总管。笔者认为，要想开展二孔法LC就必须解决胆囊底部的牵引及胆囊三角的暴露问题。在2001年Endo S等[2]用胆囊底缝合悬吊法进行LC，后来国内外均有报道二孔二鞘法LC[3-4]，此类方法均是将胆囊底、胆囊体分别贯穿缝合，并将牵引线引出体外，以完成显露和操作。其缺点是牵引线从固定点穿出体外其力度与方向无法进行调整，故胆囊三角显露仍不理想，同时贯穿胆囊的缝合有胆汁从针孔溢出导致手术野的污染。2011年田明国根据上述各种方法的优缺点设计了针式组合式显露器[5-6]，其方法是先将胆囊底部的浆肌层缝合，然后用穿刺拨棒组件提拉缝合线，可有效代替四孔法LC腋前线5 mm操作孔的胆囊抓钳，通过控制针棒的推力来满足胆囊的显露要求，其作用完全等同甚至优于四孔法的胆囊抓钳。

图2 剑突下微切口二孔法腹腔镜胆囊切除术中操作图

图3 手术后腹部切口情况

Kagaya T[7]在2001年提出并采用了二孔三鞘法LC，即剑突下切开5 mm做为主操作孔，经脐部切口并行插入2个5 mm鞘管，分别插入操作钳和5 mm的腹腔镜镜头。该法将三孔法中的右锁骨中线孔移至脐孔，由此使手术过程相当于二孔法。然而其缺点是操作时胆囊底部下垂，要求左手操作钳更多地发挥协助暴露及牵引作用，然而手术实施过程中操作钳和腹腔镜镜头会互相碰撞并干扰操作，导致胆囊三角显露也不理想，增加了手术难度，延长了手术时间。国内也有学者应用此法来操作[8]，所有孔径均为5 mm导致术中无法送入纱布，同时胆囊取出时仍要扩大切口，故笔者仍采用10 mm穿刺器作为观察孔以方便在手术中可经此通道送入小纱布及自制标本袋。本组病例术中均应用针式组合式显露器将胆囊底顶起，并充分暴露肝下第一肝门及胆囊三角，同时我们借鉴Kagaya T的经验，将右锁骨中线孔移至脐孔，与镜头共用一个切口不同通道来实现二孔法LC，由于胆囊底已被顶起，使肝下第一肝门及胆囊三角已充分暴露，从而使得脐部操作钳任务显著减轻，只需要协助展开和适度的牵引暴露即可，减少了脐部的器械之间相互碰撞与干扰。虽然手术方式为二孔法，在实际操作中几乎完全等同于四孔法LC。

在成功开展两孔LC基础上，早期开展时剑突下切口采用10 mm或5 mm穿刺鞘管得到了广泛应用[9]。本组病例剑突下均采用3 mm穿刺鞘管以及相应的操作器械，可将剑突下的切口缩小至4 mm，术后切口不缝合，采用生物胶粘合或皮肤减张闭合器对合。这样的改进使得剑突下切口达到微切口的标准，术后几乎不留瘢痕，患者的疼痛感也会明显得到改善，整体效果接近于单孔法LC；同时也并没有增加操作的难度。所以，我们把改进后的术式称之为“剑突下微切口二孔法腹腔镜胆囊切除术”。手术中总结经验主要为：（1）脐部切口应不小于2.0 cm，5 mm穿刺器置入右上方，10 mm穿刺器置入切口左下方，使之穿刺器间距保持在5 mm左右以便于减少操作中与镜头之间的干扰；（2）脐部切口尽可能取在脐上缘，其原因是缩短操作区域与穿刺点之间的距离，提高操作的精确度；（3）由于肝脏与胆囊底一起被掀起，使3 mm器械自剑突下操作时无需利用操作杆抬起肝脏，更能精确地进行单纯分离、打结等操作；（4）当腹腔镜下打结困难时亦可经脐部5 mm穿刺鞘用5 mm Hem-o-lok夹闭胆囊管及胆囊动脉，观察孔建议应用10 mm穿刺器，以方便在手术中可经此通道送入小纱布及自制标本袋。

综上所述，剑突下微切口二孔法LC在手术显露及操作便利性方面达到了四孔法的效果，同时在剑突下采用3 mm的穿刺器及相应器械以达到微切口的要求，术后几乎等同于单孔LC。此方法对于初学者技术要求不高，容易掌握；并没有延长手术时间；术后患者疼痛较轻，增加了舒适感；更适合进行广泛推广，尤其是在基层医院。