乙肝免疫球蛋白预防乙肝相关肝癌患者术后病毒再激活的效果研究

翁佳雷，尹毅锐，2，周晨浩，成剑文，孙健，邱双健，任宁，易勇

（1.复旦大学附属中山医院 肝外科，上海 200032；2.复旦大学附属中山医院厦门医院 普外科，福建 厦门361015）

我国原发性肝癌高发，其中90%的患者存在乙型肝炎病毒（HBV）感染[1]。作为肝癌的主要病因之一，HBV感染在肝癌的发生发展过程中扮演着重要的角色。目前针对HBV的治疗是原发性肝癌综合治疗中重要的一个环节[2]。通过抗病毒治疗抑制HBV的病毒复制水平，可以减少或延缓疾病的复发，改善肝脏的功能，从而减少终末期肝病的发生，延长患者的生存时间。手术切除作为原发性肝癌综合治疗中的主要手段，普遍应用于早中期的肝癌患者[3]。但是，术后肝功能衰竭是HBV相关肝癌患者围手术期最常见的致死原因之一。除了剩余肝脏体积过小导致肝脏功能储备降低等因素外，围手术期HBV再激活也是引起肝功能衰竭的重要原因[4]。目前，肝癌围手术期的抗HBV感染治疗原则强调尽早使用核苷类似物（NAs）。虽然术前长期口服NAs可有效抑制病毒DNA复制，但不能彻底阻断病毒激活。同时，肝癌为限期手术，口服NAs在1～2周内很难将病毒复制控制率在理想水平[5-7]。鉴于这种情况，本研究旨在探讨乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIg）能否作为预防HBV激活的有效手段，对其在HBV相关肝癌患者围手术期的预防效果进行评估。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2014年6月至10月在复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科诊断为原发性肝癌并接受手术治疗的患者共51例。纳入标准：（1）患者血清HBsAg阳性；（2）术前诊断为原发性肝癌，诊断标准参考《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》[8]，术后病理确诊为原发性肝癌；（3）术前肝功能Child-Pugh分级为A级。排除标准：（1）预估剩余肝脏体积小于40%；（2）重度肝硬化伴门脉高压患者；（3）合并有严重心肺疾患，手术风险较大者。患者术前均签署知情同意书，本研究经复旦大学附属中山医院临床研究伦理委员会批准。

1.2 分组与治疗方法

38例血清HBV-DNA阳性（≥2.70 log copies/mL）的患者纳入治疗组，术前1 d予静脉注射HBIg 2000 IU；13例血清HBV-DNA阴性（＜2.70 log copies/mL，即低于检测下限）的患者纳入对照组。所有患者均行解剖性肝叶切除术，术中予门脉血流控制，肝门阻断时间累计少于30 min，出血量少于500 mL。两组患者均未予输血，围手术期均不给予干预核苷类似物（NAs）的抗病毒治疗，两组其余治疗无差别。

1.3 术后观察指标及相关定义

术前及术后第1、3、5、7天检测两组患者血清HBV-DNA，乙肝两对半指标（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）、肝肾功能指标（TB、DB、ALT、AST、Alb、Cre）及凝血功能指标（PT、APTT、INR）等。血清HBV-DNA采用定量PCR检测（ABI 7300；Applied Biosystems，Foster City，CA），范围250～2 000 000 IU/mL。术后HBV-DNA水平升高超过基线10倍[4，9]，或对术前低于检测下限的患者，术后连续两次检测大于250 IU/mL定义为HBV再激活；术后相对基线水平降低10倍定义为治疗有效。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床病理学特征

治疗组术前血清HBV-DNA平均（4.21±1.02）log copies/mL，对照组术前血清HBV-DNA均低于检测下限（＜2.70 log copies/mL）。两组患者除异常ALT水平比例（34.2%vs0；P=0.009）和术前口服NAs比例（31.6%vs69.2%；P=0.017）外，在年龄、性别、术前HBsAg和HBeAg水平、肿瘤数量和大小、病理诊断等临床病理学特征上无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 HBIg对围手术期HBV再激活的预防效果

表1 治疗组与对照组临床病理学特征比较

血清HBV-DNA拷贝数的动态检测显示对照组术后血清HBV-DNA水平主要呈先升后降的特点（图1A），而治疗组中术后血清HBV-DNA水平较术前有一定程度的下降（图1B），两者均在术后第5天HBVDNA水平降至最低，第7天又开始有增加的迹象。治疗组中术后仅3例患者出现病毒再激活，较对照组的7例明显减少（7.9%vs53.8%，P=0.001），见表2。Logistic回归分析表明，术前未进行HBIg治疗是术后病毒激活的独立危险因素（OR64.167，95%CI9.472～434.696，P＜0.001）。对治疗组进一步分析发现，相比于ALT水平正常的患者中仅有的1例病毒激活，在ALT水平异常患者中发生病毒激活的比例较高（4.0%vs15.4%，P=0.55），但没有统计学差异，见表2。

图1 对照组（A）与治疗组（B）术前术后血清HBV-DNA水平变化

2.3 治疗组中HBIg有效性分析

在治疗组中，ALT水平异常的患者术后血清HBV-DNA拷贝数下降趋势要比ALT正常的患者更加显著，尤其是术后第1天的下降程度更为明显（图2）。治疗组共有13例患者术后HBV-DNA拷贝数较术前下降10%，总体有效率为34.2%（表2）。ALT水平正常患者中有5例治疗有效，而ALT水平异常的患者中治疗有效者达8例，较前者有明显提高（61.5%vs20%，P=0.028），见表2。

表2 对照组与治疗组病毒激活及HBIg疗效比较

2.4 长期口服核苷类似物（NAs）预防围手术期病毒再激活的效果评估

对照组中长期服用NAs的患者与未服用NAs的患者术后病毒激活率无明显差异（55.6%vs50.0%，P=1.00）。同样，在治疗组中患者有无长期口服NAs史对术后病毒激活率（8.3%vs7.7%，P=1.00）和治疗有效率（33.3%vs34.6%，P=1.00）均无明显影响，见表3。

图2 治疗组中ALT水平正常患者与ALT水平异常患者术前、术后血清HBV-DNA水平变化

表3 术前长期口服NAs在对照组和治疗组中对病毒激活及疗效的影响比较

3 讨论

HBV再激活在恶性肿瘤化疗过程中较为常见，这可能与化疗药物导致肝功能损伤有关。同样，在乙肝相关肝癌患者手术过程中由于出血、血流阻断造成的缺血再灌注损伤，物理切除造成的脏器损伤以及麻醉的影响也会引起肝脏功能降低和机体免疫力下降，导致不同程度的HBV再激活。术后病毒再激活是术后肝功能衰竭的重要原因之一[4，10]。

目前大多数研究主要集中在对病毒激活现象的危险因素预测[11]，以及病毒激活和肝癌预后的相关性上[12]，而对术前预防或阻断病毒激活的治疗方法探索较少。有研究显示术前长期口服NAs可抑制术后HBV的再激活[13-14]。但大多数研究为回顾性观察分析，且在术后恢复饮食的同时恢复NAs的治疗，因此术后病毒复制水平的降低并不能准确反映术前长期口服NAs的预防作用。另外，既往无NAs治疗但伴有高病毒载量及ALT水平异常的肝癌患者，术前NAs的治疗周期往往较长，在1～2周无法达到满意的抗病毒效果[5-7]，从而错过手术的最佳时机。

本研究前瞻性地比较了术前HBIg治疗对乙肝相关肝癌患者围手术期病毒激活的影响，具有一定创新性。所有患者围手术期间均不干涉其NAs的应用。既往未使用NAs治疗者，如术后出现明显的HBVDNA拷贝数升高时予抗病毒治疗。对两组患者临床病理特征的分析发现治疗组中既往口服NAs治疗的患者比例较低（31.6%vs69.2%），可部分解释为什么治疗组患者存在较高的基线HBV-DNA拷贝数和ALT水平。与之前的研究相比[4，15]，本文中对照组患者术后的病毒激活率较高（53.8%），这可能与本研究连续监测术后1、3、5、7 d血清HBV-DNA水平有关，相比于术后单次检测提高了检出的敏感性。同时，两组患者术后HBV-DNA拷贝数的水平变化规律有所不同。对照组中术后病毒复制水平呈先升后降的特点，整体上要高于术前水平，这说明即使在HBVDNA阴性的肝癌患者中，术后HBV激活仍是一种普遍现象。而在治疗组中病毒复制水平较术前呈逐步下降的趋势，说明术前应用HBIg治疗对术后病毒的复制有一定的抑制作用。的确，治疗组的病毒再激活率明显低于对照组（7.9%vs53.8%），且Logistic回归分析进一步表明术前未进行HBIg治疗是术后病毒激活的独立危险因素。相比于对照组而言，我们纳入治疗组的患者具有更高的病毒激活风险（术前HBV-DNA水平高），但术前HBIg治疗却能将这些患者术后的病毒激活率控制得更低。一方面说明术前HBV-DNA阴性的患者同样有必要采取HBIg治疗，另一方面也证明了HBIg治疗在高危人群中具有良好的预防病毒激活作用。

典型的HBV再激活可分为三个阶段：（1）病毒复制增强期；（2）肝脏损伤期；（3）恢复期[16]。在本研究中，低风险的对照组（术前HBV-DNA水平低）术后病毒复制水平呈先升后降的变化趋势，基本遵循这个阶段分期。针对术后病毒复制增强期的现象过去主流的观点是手术会导致机体免疫下降从而造成对HBV复制的免疫调控发生丢失或削弱。但我们在术前应用HBIg能有效预防术后的HBV再激活。考虑到HBIg的主要药理学作用是中和血液中游离的HBV，我们有理由相信HBV相关肝癌患者术后病毒再激活也和手术过程中受感染的肝细胞破裂释放病毒入血有关。术前应用HBIg能够迅速清除手术中释放入血的HBV，避免感染的扩散，这可能是其预防术后HBV再激活的主要作用机制。

此外，我们发现在治疗组ALT水平异常的患者中HBIg治疗的有效率更高，这可能与这些患者术前病毒载量相对较高导致术后下降趋势更加明显有关。同时，这也提示HBIg治疗可能在合并有ALT水平异常的患者中具有更强的应用指征。另一方面，本研究结果表明长期口服NAs并不能有效地预防肝癌患者术后病毒的再激活，这与其他学者的发现不一致[13-14]，可能与本研究纳入的病例数较少有关。此外，本研究纳入的有口服NAs史的患者所使用的NAs药物种类存在一定差别（恩替卡韦、替诺福韦等），但由于病例数较少（治疗组12例，对照组9例），无法进一步分析不同种类的NAs药物预防术后病毒再激活的差异以及对本研究结论的影响。因此，我们观察到的长期口服NAs不能有效地预防术后病毒再激活的现象是否受到NAs种类差异的影响还有待进一步研究。同时，长期口服NAs以及术后及时恢复NAs治疗在降低围手术期HBV激活上是否与术前HBIg治疗有协同作用值得进一步探索。

本研究存在一定的局限性：首先，在患者分组时，治疗组和对照组中应分别加入HBV-DNA阴性和HBV-DNA阳性的患者以增加两组的同质性和可比性，减少治疗组中由于药物使用掩盖患者病毒再激活的可能，因此虽然是前瞻性的研究，论证力度仍有所欠缺；其次，研究纳入的患者数量较少，影响亚组分析的结果，且为单中心研究，存在一定的结果偏移，因此结论还有待大样本多中心研究进一步验证；此外，术前患者使用的NAs药物种类的差异是否影响两组术后病毒再激活的比例也受到样本数量的限制，未来需要在大样本的前提下进行深入分析。最后，术后肝功能有无恢复是治疗观察的最终评价指标，但本研究中两组患者术后均未出现肝功能衰竭现象，因此无法进一步评估HBIg预防HBV再激活对减少术后肝功能衰竭的效果。

综上所述，HBV再激活是乙肝相关肝癌患者手术后普遍存在的现象，术前HBIg治疗可以有效预防肝癌患者术后病毒再激活的发生，可为手术创造条件，提高手术的安全性，降低术后肝功能衰竭的发生风险。在伴有ALT水平异常的患者中，HBIg治疗的效果可能更好。