不同CO2气腹压对腹腔镜胆总管探查术后肝肠功能的影响

李贺，汪东树，昝建宝

（安徽医科大学附属安庆医院 普外科，安徽 安庆 246003）

腹腔镜手术发展日新月异，它具有痛苦小、创伤小、恢复快等优势，因此受到越来越多患者和外科医师的青睐。腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duet exploration，LCBDE）在不损伤Oddi括约肌的情况下，可同时治疗胆囊结石及胆总管结石。LCBDE手术因操作复杂，需要良好的空间来显露手术视野使手术顺利进行，有些外科医师会片面加大气腹压力。长时间的高气腹压势必对机体呼吸、循环、肝功能等带来一些负面影响。有研究报道，不同气腹压力对腹腔镜患者术后肝功能、胃肠功能恢复情况等存在一定影响[1-3]。不同气腹压下腹腔镜胆囊切除术对肝功能的影响已有报道，但不同气腹压LCBDE对肝功能、前白蛋白（PA）、胃肠功能影响的报道较少。本研究通过胆囊结石合并胆总管结石患者施行LCBDE观察不同气腹压下对患者肝肠功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性分析安徽医科大学附属安庆医院普外科2018年1月至2019年6月同一手术组的符合纳入标准的45例胆囊结石合并胆总管结石患者。根据术中气腹压水平，随机分成2组：A组23例（气腹压力为8～12 mmHg），男10例，女13例，年龄20～65岁，平均（53.87±12.13）岁；B组22例（气腹压力为13～15 mmHg），男8例，女14例，年龄18～64岁，平均（52.18±11.19）岁。两组患者入院时年龄、性别比较差异无统计学意义（P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）心肺功能基本正常，能耐受全身麻醉者；（3）胆总管直径≥10 mm。排除标准：（1）急性发作期或急性胆管炎，肝功能损害严重；（2）胆总管直径＜10 mm；（3）上腹部多次手术史；（4）合并严重心、肺、肝、肾等器官疾病，无法耐受麻醉或气腹者；（5）合并肿瘤、肝脏疾病、免疫系统疾病者，术前服用肝功能损害药物者；（6）不愿加入本研究者；（7）中转开腹或出现严重并发症者。

1.3 手术方法

所有患者均采用行气管插管全麻。采用四孔法进行LCBDE，头高脚低左侧倾斜体位，脐下1 cm做弧形手术切口置入10 mm Trocar为观察孔，气腹机进行充气；剑突下切口置入12 mm Trocar为主操作孔；在右锁骨中线、右腋前线肋缘下依次做两个切口，分别置入5 mm Trocar为副操作孔。接气腹机持续注入CO2。A组压力维持在8～12 mmHg，B组压力维持在13～15 mmHg。置入操作器械，先行胆囊三角处游离，依次离断胆囊血管、胆囊管。弹簧钳钳住胆囊进行牵引，解剖显露胆总管，细针穿刺证实胆总管后，在胆总管预切开部位，剪刀纵行切开胆总管1.0 cm左右。置入胆道镜（奥林巴斯纤维胆道镜）探查胆总管，采用冲洗、网篮套取方法取出结石。操作过程中持续向胆道镜滴注生理盐水，以保持视野清晰，取石结束后需胆道镜探查肝内外胆管，保证结石完全取净。留置合适大小T型管，缝合胆管壁，切除胆囊，胆囊及胆管结石自主操作孔取出。注水观察胆总管缝合处无胆瘘，“T”管自右锁骨中线肋缘下戳孔引出并固定，于文氏孔置乳胶管一根自右腋前线肋缘下引出并固定，排出CO2气体，拔出Trocar缝合各切口。术中使用常规的单极高频电刀沿浆膜下层将胆囊从胆囊床上剥离，用剪刀离断胆囊管，禁止对胆囊床采取广泛电凝处理；胆道镜检查取石时轻柔操作、切忌暴力，防止引起胆总管下端水肿、痉挛。

1.4 指标检测

（1）分别于术前、术后1 d、4 d抽取两组患者的外周静脉血，离心后取血清进行肝功能及前白蛋白指标的检测，肝功能指标包括ALT、AST、TBIL，以全自动生化仪在同一化验室进行检测。（2）记录两组患者肠鸣音恢复时间、排气时间。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计软件分析，计量数据以（±s）表示，同组手术前后数据采用配对t检验，组间数据的差异比较采用成组t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肝功能及前白蛋白水平

术前两组肝功能水平（ALT、AST、TBIL）及PA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d两组ALT、AST水平均较术前明显升高，A组明显低于B组（P＜0.05），两组TBIL水平均较术前下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但与术前比，术后两组PA水平均降低，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后4 d，两组血清ALT、AST、TBIL水平基本恢复至正常，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但A组PA高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 LCBDE手术前后两组ALT、AST、TBIL、PA水平的比较（±s）

表1 LCBDE手术前后两组ALT、AST、TBIL、PA水平的比较（±s）

注：同一时间点与B组比较，*P＜0.05。

术前 术后第1天 术后第4天指标P值P值P值A组（n=23） B组（n=22） A组（n=23） B组（n=22） A组（n=23） B组（n=22）AST（U/L） 39.05±14.44 34.06±15.67 0.26 58.26±16.09* 71.64±19.43 0.01 29.57±7.11 25.30±10.34 0.18 ALT（U/L） 39.23±19.30 36.44±18.00 0.62 55.51±19.43* 69.90±19.82 0.02 28.90±9.73 30.12±11.67 0.71 TBIL（μmol/L） 47.41±12.18 6.06±11.87 0.70 23.44±7.88* 32.48±13.96 0.01 18.19±5.27 17.82±5.09 0.82 PA（mg/dL） 31.03±8.53 33.34±6.90 0.32 24.67±6.69 22.57±4.45 0.23 34.90±5.67* 28.08±4.41 ＜0.001

2.2 LCBDE术后肠功能恢复情况

A组肠鸣音恢复时间、排气时间均短于B组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

表2 两组肠功能恢复情况比较（±s）

表2 两组肠功能恢复情况比较（±s）

组别 肠鸣音恢复时间（h） 排气时间（h） 手术时间（min）A组（n=23） 11.22±3.42 15.74±2.94 68.52±15.57 B组（n=22） 18.50±5.87 22.95±5.33 60.45±16.85 t值 5.112 5.654 1.669 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.100

3 讨论

腹腔镜技术越来越广泛地在地市级或基层医院开展应用，LCBDE成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效手段之一。腔镜手术的顺利进行需要建立在有效的气腹前提下，这时就需不断地往腹腔内注入CO2气体。手术时足够的气腹压可以更好地显露手术视野，利于操作，但高气腹压易使CO2吸收入血，并能减少门静脉回流，进而引起机体病理生理改变，造成不良影响[4-6]。气腹压值具体设置多少一直是把“双刃剑”困惑着临床医师。对于气腹压力水平的研究十分常见，但争议也较大[7-10]，对于气腹压力的研究，8～12 mmHg与13～15 mmHg在腹腔镜胆囊切除术中多有报道[11-12]，但是这两种气腹压范围在LCBDE应用中的比较性研究相对匮乏，本研究对此展开分析。

本研究显示，8～12 mmHg与13～15 mmHg两种气腹压对腹腔镜胆总管探查术者肝功能都有所影响，但8～12 mmHg气腹压术后第1天肝功能指标均低于13～15 mmHg组，说明8～12 mmHg的气腹压力水平对此类手术患者的肝功能影响相对较小、相对安全。究其原因，我们认为是气腹压升高，可引起门静脉血流减少，从而降低肝脏的血供，且气腹结束时CO2的突然释放也可导致肝脏的缺血再灌注损伤和肝细胞凋亡[13]。有研究发现[14]，CO2气腹可启动肝细胞的促凋亡机制，且随着腹腔内压力（IAP）的上升可导致肝细胞促凋亡过程的加强。肝细胞促凋亡过程的加强所引起的肝细胞凋亡增加可能是肝功能受损加重的重要原因。术后第4天两组患者肝功能均明显改善，说明气腹对机体的肝功能损害是暂时性的、且与气腹压力呈正相关。

血清前白蛋白（PA）是由肝细胞合成的血清蛋白质，是一种急性负时相反应蛋白，因其生物半衰期短，血清含量的变化能够较为敏感、特异地反映肝细胞损害。PA下降程度与肝细胞受损程度呈正相关，肝细胞损害程度越严重，PA越低。同时它是由肝脏直接合成的，其值的变化直接反映出了肝脏的受损害程度，故可作为早期肝功能损伤诊断的良好指标[15-16]。本研究发现，术后两组患者PA均较术前不同程度下降，差异有统计学意义（P＜0.05），术后4 d两组都有所升高，但8～12 mmHg气腹组升高更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。这也证明8～12 mmHg气腹压对肝功能影响较小。血清PA含量变化可以应用于临床观察肝细胞损害程度，动态监测可以反应肝细胞恢复情况。

有研究表明，CO2气腹可以影响胃肠动力、胃肠循环、胃肠激素分泌及肠道菌群[17]。本研究显示，气腹压力8～12 mmHg患者术后肠鸣音恢复时间、排气时间均短于气腹压力13～15 mmHg组患者，差异有统计学意义，分析原因，可能是低气腹压更能减轻腹腔内脏器的低灌注状态，利于降低胃肠功能损伤，保护肠道黏膜，促使肠道功能尽快恢复。本研究还发现在8～12 mmHg和13～15 mmHg两种气腹压下手术时间差异不大，与有关报道[18]不一致，考虑与主刀医师熟练程度、助手配合默契程度或数据样本小有关。我们在手术中发现，过度追求低气腹压会使手术视野暴露不佳、操作困难，从而延长了手术时间，对患者造成更大的创伤，得不偿失。

腹腔镜胆总管探查术因手术操作复杂，使得手术总时间较长，长时间的CO2气腹势必会对机体各个系统造成不同程度病理生理改变。在保证手术顺利进行的情况下适当的低气腹压更能减少对机体肝功能的损伤，利于患者早期康复。综上所述，气腹压维持在8～12 mmHg既能保证腹腔镜胆总管探查术的顺利进行，又能减少对患者肝功能、胃肠功能的影响，对患者更为适用。另外，由于本研究样本量较少，可能会存在一定局限性，所以仍需大样本多中心随机对照试验来论证腹腔镜胆总管探查术的CO2气腹压力标准。