术前肝功能指标在急性结石性胆囊炎合并胆总管结石中的诊断价值

杨勇，邓鹏程，蔡辉华，杨俊生，包永进，陈宇翔，安勇，孙冬林

（苏州大学附属第三医院 肝胆胰外科，江苏 常州 213003）

随着人们生活水平的提高，生活习惯的改变，胆道系统结石的发生率越来越高，在欧洲等一些发达国家发病率达到20%[1]。胆囊是胆道系统结石发病率最高的部位，胆囊结石会引起急性胆囊炎，导致急性上腹部疼痛。急性结石性胆囊炎患者往往伴有胆总管结石，其临床症状与急性胆囊炎相似。B超对胆囊结石及胆囊炎的诊断具有较大的特异性和敏感性，但由于肠道气体的干扰，对于胆道梗阻较轻的胆总管结石其诊断具有较大的限制[2]，对于急性结石性胆囊炎合并胆总管结石的诊断具有一定的困难，甚至导致漏诊。本研究通过回顾性分析苏州大学附属第三医院急性结石性胆囊炎合并胆总管结石患者及单纯急性结石性胆囊炎患者的术前肝功能相关指标，进一步探讨肝功能相关指标在急性结石性胆囊炎合并胆总管结石中的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对2015年3月至2019年4月苏州大学附属第三医院肝胆胰外科收治的急性结石性胆囊炎患者319例进行回顾性研究。合并胆总管结石患者115例，其中男67例，女48例，平均年龄（58.28±14.93）岁；单纯急性结石性胆囊炎患者204例，其中男134例，女70例，平均年龄（58.30±14.17）岁。所有患者均行腹腔镜下胆囊切除术。

纳入标准：（1）术前腹部B超提示胆囊结石且胆囊有急性炎症表现；（2）术前血常规白细胞或中性粒细胞比例不同程度增高；（3）有急性右上腹部疼痛，Murphy征阳性表现。排除标准：（1）术前有明显的梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎的表现；（2）胆源性胰腺炎；（3）病毒性肝炎、药物性肝炎、恶性肿瘤、Mirizzi综合征以及其他非胆道结石引起的肝功能损害。胆总管结石诊断标准：CT、MRCP、ERCP或者术中胆道造影及胆总管探查明确胆总管结石。

1.2 实验室检查

纳入研究的患者取入院后第一次空腹静脉血所检测得到的血常规及肝功能相关指标包括白细胞计数（WBC）、嗜中性粒细胞百分比（NEUT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）、血清总胆汁酸（TBA）；根据相关指标正常值参考范围，肝功能指标异常值分别为TBIL＞21 μmol/L、DBIL＞4.8 μmol/L、ALT＞40 IU/L、AST＞35 IU/L、GGT＞45 IU/L、ALP＞135 IU/L、LDH＞245 IU/L、TBA＞10 μmol/L。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。运用MedCalc15.8统计学软件，通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价相关肝功能指标的诊断价值，并判断诊断值以及在此诊断值下的诊断特异性和敏感性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯急性结石性胆囊炎与急性结石性胆囊炎合并胆总管结石两组患者比较：术前血常规白细胞及嗜中性粒细胞百分比均不同程度增高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；肝功能相关指标TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、ALP、LDH及TBA相比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

肝功能相关指标的ROC曲线分析提示TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、TBA对急性结石性胆囊炎合并胆总管结石的诊断具有重要价值。详细见表2及图1。

本研究进一步分析了以上8个肝功能指标异常数目在急性结石性胆囊炎合并胆总管结石中的诊断价值，通过ROC曲线分析显示，以上肝功能指标异常数目对应的曲线下面积为0.866（95%CI0.823～0.901），其特异性及敏感性分别为90.7%、72.2%，其诊断值为异常数目≥5个，详见图2。

表1 单纯急性结石性胆囊炎组与合并胆总管结石组血常规及肝功能相关指标比较[M（P25，P75）]

表2 血清肝功能相关指标对急性结石性胆囊炎合并胆总管结石的诊断价值

图1 血清肝功能相关指标ROC分析

图2 血清肝功能指标异常数目ROC分析

3 讨论

胆总管结石是胆道系统常见的疾病，其中以继发性胆总管结石居多[3]，胆囊结石往往伴有胆总管结石，胆总管结石若不及时处理常常引起急性胆道梗阻和感染，甚至危及患者生命[4]。B超在胆囊结石及胆囊炎的诊断中具有非常高的特异性和敏感性，但由于肠道气体干扰，对胆总管下端结石的诊断有一定的局限性[2，5]。术前CT、MRI及MRCP对胆总管结石的诊断具有较强的优势，但由于检查费用及时间的限制往往不能充分发挥其作用[6]。另外，MRCP对胆总管结石的诊断敏感性及特异性较强，但是同样存在诊断不明确的情况[7]。因此，急性结石性胆囊炎患者是否同时合并胆总管结石往往成为术前诊断的难点，临床上往往需要结合实验室及影像学检查才能得出较为可靠的诊断。

肝功能是急性结石性胆囊炎患者术前必须的检验项目，具有价格低廉、获取简捷、结果可靠、时效性强等优点。异常的肝功能指标在胆总管结石的诊断中具有一定的价值，尤其是血清中的GGT及ALP[8-9]，胆总管结石是引起胆道良性梗阻最常见的原因[10]，血清胆红素在胆道梗阻患者中往往呈不同程度增高，尤其是直接胆红素[11]，胆道梗阻往往引起肝细胞的损害，从而导致血清转氨酶不同程度的增高[12]。另外，血清胆汁酸由肝脏产生，是组成胆汁的重要成分，在肝细胞受损及胆道梗阻时往往升高[13]，因此在胆道梗阻时以上肝功能指标都有可能呈不同程度的增高；在急性结石性胆囊炎的病理过程中，由于局部炎症以及胆囊内胆汁引流不畅同样会导致肝功能相关指标的异常[14]。

笔者在临床工作中发现，急性结性胆囊炎及合并胆总管结石的患者术前肝功能往往有不同程度的异常表现，但两者之间相关指标的异常程度有一定的差异性。本研究中单纯急性结石性胆囊炎与合并胆总管结石急性结石性胆囊炎患者术前血清中TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT、ALP、LDH、TBA具有明显差异性，合并胆总管结石的急性结石性胆囊炎患者指标异常数目显著多于单纯急性结石性胆囊炎的患者。同时我们通过ROC曲线进一步明确以上各指标对急性结石性胆囊炎合并胆总管结石均具有一定的诊断价值，其中敏感性最高的为GGT和ALP，对应的诊断临界值分别为119 IU/L及106 IU/L，特异性最高的为TBA对应的诊断临界值为18.9 μmol/L，并且以上指标异常数目≥5个时对合并胆总管结石诊断的敏感性及特异性分别达到72.2%和90.7%。

综上，肝功能相关指标的异常升高及升高程度对急性结石性胆囊炎合并胆总管结石具有较高的诊断价值，临床上当以上八个肝功能指标大于相应的诊断临界值或者异常数目≥5个时要高度怀疑合并胆总管结石。