坐骨结节结核合并肺结核一例

臧强 颜淑敏 李宏超 满斯亮 宋慧

患者男，64岁，主因“左臀区疼痛、腰痛3年，加重1个月余”于2016年2月22日入住北京积水潭医院风湿免疫科。患者3年前无明显诱因出现左臀区疼痛及腰痛，自诉腰痛程度较轻，偶有发作，活动后可缓解，无夜间痛，左臀区疼痛程度较重，下蹲、爬楼梯等活动受限，无明显眼炎及足跟痛、其余关节肿痛、发热、皮下结节、皮疹、脱发、雷诺现象、光过敏、肌痛、口腔溃疡、口干、眼干、夜尿增多、颞颌关节痛、胸闷憋气、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿、腹痛及腹泻，患者未予重视，未行诊治。后患者左臀区疼痛进行性加重，1年前患者开始出现痛性口腔溃疡，每年发作2～3次。1个月余前患者自觉左髋部疼痛加重，伴有左下肢肌痛，同时口腔溃疡加重，呈持续性。1年内体质量降低3 kg。门诊查血清人类白细胞抗原-B27阴性。骨盆正位X线示左侧坐骨结节不规则骨质破坏，双髋关节退行性变(图1)。骶髂关节CT示双侧骶髂关节轻度退变。体格检查：生命体征平稳，全身未见皮疹，未触及浅表淋巴结肿大。心肺腹查体无异常。双骶髂关节压痛(-)。左臀区压痛。骨盆分离试验(+)。左侧“4”字征(+)，右侧“4”字征(-)。胸廓活动度3 cm，枕墙距0 cm，颏胸距0 cm，指地距11 cm。Schober试验5 cm，(-)。既往高血压病病史20余年。脑梗死10余年，遗留右侧肢体活动不利。10年前曾患带状疱疹，并被确诊为脂肪肝、左肾囊肿。3年前确诊为消化性溃疡伴出血，予以输注A型血400 ml，后未再发作。实验室检查：血常规、尿常规、便常规检查结果正常，血气指标正常，生化指标示丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)轻度升高，肾功能正常，电解质正常。凝血正常。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阴性。乙型肝炎、梅毒、丙型肝炎、艾滋病筛查无异常。结核菌素试验：10 mm(48 h)，9.5 mm(72 h)。结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)：淋巴细胞培养+干扰素(A)440 SFC/10M，淋巴细胞培养+干扰素(B)1 324 SFC/10M。布氏杆菌抗体阴性。肿瘤标记物：CYFRA21-1 4.5 ng/ml。血尿轻链未见异常。骨髓常规：稀释骨髓像，取材油脂较多，骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，成熟红细胞部分呈“缗钱”状排列。影像学检查：胸部CT示双肺间质性变，双肺多发小结节，较大的结节位于右肺中叶胸膜下，双肺气肿(图2)。腹盆增强CT示双肾囊肿；中腹部肠系膜动脉周围少量渗出的可能；T11、T12椎体骨质破坏，边缘硬化。左侧坐骨结节病变，考虑为感染性；耻骨联合关节面略毛糙；左侧股骨头颈交界部后缘小囊性灶，考虑为滑膜疝；扫描范围内显示前列腺钙化灶(图3，4)。全身骨扫描：T6～12椎体、左侧坐骨骨代谢增高。患者入院后于2016年3月3日在局部麻醉下行左侧坐骨结节活检术，术后病理结果示肉芽肿性炎伴干酪样坏死(图5)，可见多核巨细胞，根据组织形态首先考虑结核，建议进行专科会诊后进一步治疗。后患者就诊于北京胸科医院，确诊骨结核合并肺结核，给予抗痨治疗好转。

讨论结核是一种传染性疾病，潜伏期长，受累范围广，是一种严重威胁人类健康的全球性疾病。结核可累及呼吸系统、神经系统、消化系统、皮肤、软组织及骨关节等系统和器官。骨关节结核患者约占结核病患者总数的2%[1]；而骨结核中，以脊柱结核最为常见。坐骨结核少有报道，具有发病率低、潜伏期长等特点，由于臀部肌肉发达、脂肪肥厚导致早期临床症状不典型。坐骨结核需注意与其余病原体所致的化脓性感染、肿瘤性疾病及骨本身炎性疾病等鉴别[2-3]。

骨结核的首发症状多为局部疼痛。部分患者随着疾病的进展出现压迫症状和(或)功能受损等表现，如结核骨破坏或冷脓肿压迫神经可出现神经压迫症状。发作于膝、髋等部位的关节结核可表现为局部关节肿胀、疼痛，部分患者发病早期无明显关节破坏症状[4-5]。T-SPOT.TB、X线、CT、磁共振及实验室检查是确诊结核的重要手段[5-6]。对于难以确诊的疾病，活组织病理检查可有效提供诊断依据。国外亦有个案报道用PECT-CT来评估腰大肌脓肿情况，以此来判断结核病情并予以对症治疗[7]；但高昂的检查费用及放射性强等缺点，导致其难以在临床普及。有学者报道，骨结核同时合并现症肺结核或陈旧肺结核，考虑可能的原因是结核菌可以通过血行播散，活动性结核或潜伏肺结核血行播散至骨关节引起骨关节结核[5]。故而对于疑似骨结核的患者，完善胸部影像学检查及痰生化检验对于诊断有重要的价值。

由于骨骼局部药物浓度低，骨结核治疗时间较长。有文献报道，骨结核治疗时间长达18～24个月。对于存在神经压迫及局部脓肿形成的患者，早期手术治疗有助于解除压迫症状，并缩短化学治疗时间[8]；但高昂的治疗费用及手术并发症限制了手术的推广。

骨关节结核起病隐匿，诊断较为困难，表现为局部疼痛及压痛表现、血沉增快、C反应蛋白升高、T-SPOT.TB阳性；联合磁共振等影像学检查有助于诊断。骨质破坏合并脓肿形成是诊断骨关节结核的重要依据，合并肺结核及其他肺外结核是诊断骨关节结核的重要线索。

图1 骨盆正位X线，箭头所示为不规则骨质破坏 图2 胸部CT，箭头所示为肺内较大结节，位于右肺中叶胸膜下，直径约8 mm，内见点状钙化，周围多发毛刺 图3 盆腔CT，箭头所示为左侧坐骨结节骨质破坏，可见软组织密度影，内见斑片状高密度影，周边骨质硬化，相邻软组织结构稍紊乱，局部伴钙化，病变软组织边缘略强化 图4 腹部CT，箭头所示T12椎体不规则溶骨性骨质破坏 图5 坐骨结节病理学检查结果(HE，20×10倍)