新型冠状病毒肺炎疫情防控期间创伤骨科急诊运行现状和应对措施

吴宏华 王振中 王京 孙志坚 尹晨 滕星 杨帆 苏永刚 肖鸿鹄 吴新宝

自2019年12月新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情出现以来，我国医疗卫生行业受到了前所未有的重大影响[1]。为防控COVID-19疫情蔓延，绝大多数医疗机构有针对性地收缩门诊、急诊和病房规模，使得疫情防控期间各医院尤其是处于疫情防控一线的急诊等科室工作状态发生很大变化。现将北京积水潭医院创伤骨科急诊在COVID-19疫情防控期间的工作变化及所采取的应对措施总结如下。

资料与方法

一、资料

记录2019年12月至2020年2月(COVID-19疫情防控期间)创伤骨科急诊工作环境和状态、患者就诊流程、患者的临床流行病学资料、医患纠纷投诉例数。

二、方法

通过与疫情防控前进行比较，总结COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊工作环境、状态和诊治流程的变化和特点；总结COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者的流行病学特点并与2018年12月至2019年2月(上年同期)数据进行比较；通过统计医患纠纷投诉例数并与上年同期进行比较，总结COVID-19疫情防控期间患者的心理特点；应用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)对创伤骨科急诊和病房医护人员的焦虑和抑郁情绪进行评价和比较，总结COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊医护人员心理变化和特点[10-12]。总结医院针对COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊工作的现状与特点采取的相应措施。

结 果

一、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊工作环境的变化

COVID-19病原体经确认是一种新型β属冠状病毒，具有传染性强、传播速度快等特点[2]。其传播途径主要是呼吸道飞沫和密切接触，同时存在潜在气溶胶传播的可能[3]。因此，对创伤骨科急诊相对封闭的就诊环境加强管理对于阻断COVID-19传播有重大意义。

1.就诊环境的划分与消毒：在分诊台区域划分出不同通道，以利于分流COVID-19疑似患者。并于诊室地面标记排队地点，在治疗室内划分治疗单元，使每个治疗单元间距≥2 m，使患者“不扎堆、不聚集”。按照乙类传染病管理区域的消毒标准对环境空气进行定时和实时消毒[4]。定时消毒频次为4次/d，由专门责任人对急诊大厅和诊室喷洒过氧化氢消毒剂；对治疗室和抢救室随时进行紫外线灯照射；诊室内24 h配备含酒精免洗手消毒液。

2.工作人员的防护措施：按照院感办公室制定的“COVID-19医护人员防护等级”，对不同岗位医护人员采用相应防护手段。分诊人员佩戴N95口罩、防溅面屏，穿防护服，佩戴手套；诊室内医护人员戴医用外科口罩、防护眼镜和手套，每4 h更换一次，接触患者后立即进行手消毒。对一次性使用的医疗废弃物以1∶2 000含氯消毒剂喷洒，双层塑料袋密封包装，由专人经专用路线转运至集中处理地点。

二、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者就诊流程的变化

在COVID-19疫情防控期间对创伤骨科急诊患者就诊流程进行调整如下：(1)创伤骨科急诊率先应用院内“COVID-19智能预问诊系统”对患者进行分级。患者可使用智能手机通过网络登录该系统填报流行病学史，该系统根据患者填报内容自动生成患者分级二维码，患者在进入医院和急诊时出示分级二维码，以节省问诊时间。被系统确定为COVID-19疑似患者由导医人员指引至专科门诊接受筛查。(2)实行“关卡式”体温筛查。在医院大门、急诊大门和分诊台分别设立体温筛查关卡，尽最大可能筛出发热患者。(3)对需要急诊手术治疗的患者严格把关。制定“入院/急诊手术患者COVID-19筛查表”，对需要入院治疗或接受急诊手术治疗的患者再次询问流行病学史，以加强保护入院患者的安全。筛查表内容包括①基本信息项：患者姓名、性别、年龄、联系电话、拟入院科室、拟入院时间。②流行病学史调查项：近2周内是否有武汉及周边地区或其他有病例报告社区旅行史或居住史；近2周内是否有新型冠状病毒感染者接触史；近2周内是否接触过来自武汉及周边地区或来自有病例报告社区人员；周围是否有聚集性发病病例；是否近2周内返京，如2周内返京是否居家或集中观察尚未满14天。患者须对此项调查结果签字确认。③临床表现调查项：是否发热，如果发热医生填写体温；是否有呼吸道症状；血常规是否符合入院要求；肺CT是否符合入院要求。④医生综合上述调查结果，判断并填写患者是否符合入院标准，同时准确填写筛查时间并签字；对于筛查结果为不符合入院标准的患者信息表，工作日由科主任或副主任签字，节假日由最高级值班医生签字。(4)对部分患者进行肺CT检查。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[3,5]，对存在发热、呼吸道症状或胸部X线提示异常等表现的入院患者，行低剂量肺CT检查。需要急诊手术治疗的患者大多为开放骨折患者。在COVID-19疫情防控之前，此类患者的诊治流程是行检查伤口、行无菌包扎、检查血常规和血生化、血源性感染性疾病筛查、检查心电图，约1 h后可获得检查结果，如结果符合急诊手术要求患者即被送入手术室。在COVID-19疫情防控期间，根据院感部门的要求，对这一部分患者增加了肺CT检查和咽拭子核酸检测。行肺CT检查使患者等候时间较以往增加2 h以上，其间注意引导患者疏散，防止聚集，尽可能告知患者所需的等候时间，以平抑患者及其家属的焦虑情绪。肺CT结果由放射科和内科医生协同判断，如有疑问请医务部协调邀请外院专科会诊。对肺CT结果正常的患者行咽拭子核酸检测后收入病房。通常核酸检测结果于第2天获得，在得出结果之前，将患者收入单间病房隔离。术中按照感染患者手术的防护要求加强对手术医护人员的隔离防护，对医疗废弃物仍按相关防疫要求进行集中处理。(5)将创伤骨科病房划分为A、B、C类，根据流行病学史和相关检查结果将患者确定为正常、COVID-19疑似或COVID-19确诊病例，分别进行分类管理。急诊术后患者依照分类进入相应单人病房。COVID-19疫情防控之前与COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊诊治流程见图1。

三、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者构成的变化和特点

1.患者数量无显著变化：创伤骨科急诊患者数在2019年12月至2020年2月与上年同期分别为5 684例和6 519例，月平均值分别为1 895例和2 173例，COVID-19疫情防控期间无显著减少(图2)。

2.患者类型发生变化：高能量损伤患者比例下降，低能量损伤和老年骨质疏松性骨折患者增多(图3)。

3.患者年龄分布发生变化：与上年同期相比，COVID-19疫情防控期间65岁以上患者比例由21%升至30%(图4)。

4.手术治疗患者比例发生变化：行手术治疗的患者比例有所下降，由上年同期的9%下降至6%(图5)。

四、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者心理的变化与应对措施

1. 患者心理的变化：COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者投诉数量较上年同期有所增加，可一定程度反映患者的心理状态[6](图6)。(1)患者对COVID-19疫情表现出焦虑和恐惧等心理。(2)需要接受急诊手术治疗的患者，因术前检查项目增加且等待检查结果的时间增加，易产生急躁情绪。(3)部分需要入院治疗的患者因不能及时住院而心生不满。

2.针对患者心理变化采取的应对措施：面对当下的形势，创伤骨科急诊一方面要顾全防疫大局，严格遵守北京市COVID-19疫情防控政策，另一方面要使所有患者得到妥善及时有效的救治，同时还需要花费比以往更多的精力对患者及患者家属进行心理疏导和处理相关纠纷[7-8]。创伤骨科对诊治流程进行优化，按照COVID-19疫情防控时期诊治流程对患者进行诊治，分诊和挂号时即向患者针对目前状况做好解释工作[9]；对需要入院治疗但当日不能收入院的患者，在做好急诊处理后充分交代病情及注意事项，合理安排复诊或预约入院时间。通过这些处理方法在一定程度上减少医疗纠纷。

图1 COVID-19疫情防控前与COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊诊治流程图

图2 COVID-19疫情防控期间与上年同期创伤骨科急诊患者数

图3 COVID-19疫情防控期间与上年同期创伤骨科急诊患者类型构成

图4 COVID-19疫情防控期间与上年同期创伤骨科急诊65岁以上患者比例

图5 COVID-19疫情防控期间与上年同期创伤骨科急诊行保守治疗和手术治疗患者比例

图6 COVID-19疫情防控期间与上年同期创伤骨科急诊患者投诉例数

图7 COVID-19疫情防控期间与上年同期创伤骨科急诊医护人员与病房医护人员SAS评分

五、医护人员的心理变化与应对措施

1.急诊医护人员的心理状态：在COVID-19疫情防控期间与上年同期，创伤骨科急诊医护人员平均SAS评分和SDS评分均较病房医护人员显著增高(图7)。做为COVID-19疫情防控的前沿阵地——急诊的医务人员，工作量和工作压力均较以往增加，存在焦虑和抑郁等心理问题，需要得到及时关注与疏解。

2.针对急诊医护人员的心理问题，积极采取措施进行疏导：(1)由医院领导和科室领导参与组成心理疏导小组，通过网络和面对面交流等方式，及时了解急诊医护人员在工作和生活中遇到的不良心理事件，加强对急诊医护人员的心理疏导；(2)关注和了解急诊医护人员遇到的自身困难，如双医职工难以照料家庭等，并给予更多理解与关怀；(3)严格执行轮休制度，合理安排工作时间，保证急诊医护人员得到充分的休息。

讨 论

COVID-19疫情的爆发对我国医疗卫生行业的冲击是巨大的，影响是深远的。根据近期我国相关部门发布的疫情形势来看，在未来一段时间内COVID-19疫情防控工作仍将是医疗机构工作的重要组成部分。我们应继续严防死守，为争取此次“战疫”的最后胜利坚持到底！急诊科做为抗疫防疫的一线科室，更是首当其冲受到疫情的影响。以我院创伤骨科急诊为例，在COVID-19疫情防控期间工作状态较以往发生较大的变化。

一、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊工作环境发生变化

为保证创伤骨科急诊工作的正常运行，需要合理安排患者就诊流程和医护人员防护。我院结合“非典”疫情期间的经验和此次COVID-19疫情的特点，有针对性地对环境布局和消毒、医护人员防护等迅速做出应对方案，收到显著效果[4,13]。COVID-19疫情防控对急诊诊治流程影响很大，急诊一方面需要有效筛出COVID-19疑似患者，另一方面又要保证正常诊疗工作的运行，使患者从就诊到得到治疗的过程较以前繁琐。因此，在保证上述两方面工作都得到完成的前提下，我们积极探索适合自身情况的就诊流程，尽可能采用有效简便的COVID-19筛查方法。

二、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者构成发生变化

虽然COVID-19疫情防控极大地限制了人们的日常生活和生产，但是，由于COVID-19疫情防控期间北京地区大多数医院急诊停诊或规模缩小，常规门诊的规模亦缩小，同时，其间雨雪天气较往年多，致使我院创伤骨科急诊患者数量较上年同期虽略有下降，但并未显著减少。因工厂停工停产和道路封闭等原因，其中挤压伤、交通事故伤和高处坠落伤等高能量损伤患者数量减少；相比而言，因雨雪天气和生活伤导致的低能量损伤患者，尤其是老年髋部骨折患者比上年同期有所增加。由于患者构成的变化，低能量损伤如桡骨远端骨折、踝关节骨折、肱骨近端骨折等四肢简单骨折患者比例增加，对其中绝大部分患者均可通过手法复位与石膏或支具固定后进行保守治疗，因此行手术治疗的患者比例较上年同期降低。

三、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者心理状态发生变化

对COVID-19几乎人人易感，并且对感染后是否具有免疫力尚不明确。但已经明确的是，与湖北(武汉)的接触史、在封闭环境(医院、监狱)中的滞留以及潜在的环境污染接触均存在较高感染风险。自身疾病使患者不得不进入医院急诊寻求救治，从而担心潜在的COVID-19接触风险。面对与以往不同的医院内分区隔离的就诊环境、繁复化的就诊流程以及采取“全副武装”防护的医护人员，加之对于疫情的认知不足，使患者极易产生恐惧心理。同时，为应对疫情，医院对病房进行了整改，缩小床位规模或关闭部分病房，病房收治患者能力下降，使得一些需要入院治疗的创伤骨科急诊患者无法当天被收入院，不少患者及家属不能理解导致不满和抱怨增多。因此，在COVID-19疫情防控期间，患者的焦虑、不满和恐惧等不良心理变化是可预知的，医护人员需要对患者的心理变化给予更多关注，积极采取相应措施及时加以沟通和疏导，这对于维护正常的医疗秩序意义重大[14]。

四、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊医护人员心理状态发生变化

在COVID-19疫情防控期间，创伤骨科急诊医护人员需要在心理和生理两方面承受更大压力，心理变化可能更为剧烈。导致医护人员这种心理变化的原因包括多个方面：首先是对疫情的担忧。COVID-19传播速度快、范围广，确诊和病死患者数量大，急诊医护人员做为潜在密切接触者，对自身、家属和同事的健康情况心存担忧，可能随之产生焦虑、抑郁甚至恐惧等不良情绪。其次是患者和患者家属的不理解。因COVID-19疫情防控期间医院收治患者能力下降，部分患者和家属住院心切而不能及时得到满足，从而心生不满甚至辱骂医护人员，使医护人员的心理受到较大刺激。再次是社会的负面信息。一部分人对医护人员缺乏正确理解和态度，甚至有歧视医务人员的现象，对医护人员的心理也构成有害刺激。最后是生理方面的压力。在COVID-19疫情防控期间，为减少医务人员暴露，创伤骨科急诊24 h常规配置3名值班医生。3名医生需要完成急诊所有患者的诊治工作，包括常规诊疗、骨折或关节脱位的复位、石膏或支具固定、清创缝合以及急诊手术等。工作压力的增加也对医生心理产生不良刺激。因此，在COVID-19疫情防控期间，院方需要关注医护人员的心理变化，积极采取相应措施并及时加以沟通、疏导和减负，以利于维护急诊正常医疗工作的运行[15]。

综上所述，在COVID-19疫情防控期间，我院针对创伤骨科急诊的工作现状采取一系列措施，包括规化诊疗环境、优化诊治流程、加强对患者和医护人员的心理疏导等，取得了显著成效，使创伤骨科急诊在未出现COVID-19病例漏报情况的同时保证了诊疗工作的正常有序运行。然而，我国COVID-19疫情虽然逐渐得到控制，国外COVID-19疫情形势却日渐严峻，在未来一个时期内创伤骨科急诊工作仍然存在不小的压力。在“内防反弹，外防输入”的疫情防控思想指导下，对COVID-19疫情的防控仍然是急诊工作的重点之一。创伤骨科急诊工作需要继续警惕疫区接触史患者，按照标准流程接诊；继续优化并完善急诊患者COVID-19筛查流程，避免对所有患者实行“一刀切”，尽可能避免不必要的检查；同时继续加强医护人员防护培训，加强医护人员日常心理疏导。在保证COVID-19疫情防控的同时维持创伤骨科急诊日常工作的正常运行。