新型冠状病毒肺炎疫情防控期间急诊骨折患者流行病学特点及治疗策略

王振中 吴宏华 王京 孙志坚 尹晨 滕星 杨帆 苏永刚 肖鸿鹄 吴新宝

2019年12月新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情在我国爆发，已持续数月，使整个国家的社会、经济等各个方面受到严重而深远的影响，医疗卫生行业作为抗疫一线首当其冲[1]。医疗机构既要进行COVID-19疫情防控，同时又要完成正常的诊疗活动，这就要求各个医院采取相应措施应对COVID-19疫情防控期间的工作变化。现对COVID-19疫情防控期间北京积水潭医院创伤骨科急诊骨折患者的构成特点及治疗策略加以总结。

资料与方法

一、资料

收集2019年12月至2020年2月(COVID-19疫情防控期间)创伤骨科急诊骨折患者的流行病学资料。

二、方法

对患者的数量、类型、年龄、性别以及骨折患者的年龄、性别、损伤机制、骨折类型、骨折部位以及行保守治疗和手术治疗的患者数量进行统计，与2018年12月至2019年2月(上年同期)数据进行比较。总结COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者的流行病学特点，并以桡骨远端骨折为例，探讨这一特殊时期创伤骨科急诊对骨折患者的治疗策略。

结 果

一、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊骨折患者流行病学特点

1.患者数量：与以往相比，COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者数量无显著变化。2019年12月至2020年2月与上年同期患者总数分别为5 684例和6 519例，其中骨折患者分别为2 432例和2 783例。COVID-19疫情防控期间，北京地区部分医院骨科急诊规模缩小或停诊、常规门诊规模缩小以及疫情期间雨雪天气较往年多等原因，导致我院创伤骨科急诊患者数量未发生显著减少。COVID-19疫情防控期间我院创伤骨科急诊患者类型构成比以及性别和年龄构成比见图1～3。

2.骨折患者的损伤机制及骨折类型：COVID-19疫情防控期间，因政府采取工厂停工、停产和道路封闭等防疫措施，挤压伤、交通事故伤、高处坠落伤等高能量损伤患者数量较以往减少，因雨雪天气和生活意外导致的低能量损伤患者数量增加(表1)。致伤机制的变化导致骨折类型分布也有所改变。COVID-19疫情防控期间患者数量列居前3位的骨折分别为桡骨远端骨折、踝关节骨折和老年髋部骨折(表2)；上年同期患者数量列居前3位的骨折分别为桡骨远端骨折、股骨近端骨折(包括老年髋部骨折)和踝关节骨折。

3．骨折患者年龄和性别分布：COVID-19疫情防控期间，骨折患者的年龄分布较前有所改变。60岁以上患者占46.8%(图4)，其中65岁以上患者数量所占比例由上年同期的21%上 升至38%；患者性别构成未发生明显变化。

图1 COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者类型构成比

图2 COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者性别构成比

图3 COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊患者年龄构成比

4.骨折类型分布：因骨折患者构成比发生变化，COVID-19疫情防控期间低能量损伤如桡骨远端骨折、踝关节骨折和肱骨近端骨折等患者比例增加，其中绝大部分均可通过手法复位与妥善外固定行保守治疗。因此，接受手术治疗患者所占比例由上年同期9%降至6%(图5)。

表1 COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊 骨折患者损伤机制构成

表2 COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊 患者骨折部位及性别构成

图4 COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊骨折患者年龄构成比

图5 COVID-19疫情防控期间与上年同期创伤骨科急诊骨折患者接受保守治疗与手术治疗的比例。内环：12月；中环：1月；外环：2月

二、COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊骨折患者治疗特点

1.骨折患者治疗的指导思想：在COVID-19疫情防控期间，医疗机构需要贯彻和执行国家和北京市的抗疫防疫政策，以大局为重，同时要兼顾急诊患者的救治。急诊骨折患者的构成发生变化，经手法复位与可靠外固定后可行保守治疗的患者增加，医院应制定相应的切合实际的治疗策略。在我院创伤骨科急诊，桡骨远端骨折、踝关节骨折、肱骨骨折等四肢简单骨折患者比例增高，经手法复位与外固定后行保守治疗的患者比例也相应增高(表3)。其中桡骨远端骨折患者接受保守治疗的比例高达93.7%。

2.桡骨远端骨折患者的治疗策略：(1)桡骨远端骨折概述：急诊桡骨远端骨折患者在COVID-19疫情防控期间比例明显增高。2019年12月至2020年2月，我院创伤骨科急诊共接诊桡骨远端骨折患者646例，占所有急诊骨折患者的26.6%。其中女性占76%，50～75岁患者占82%；AO分型A3型和C2型骨折患者占60%以上(表4)。既往文献报道桡骨远端骨折患者约占骨科急诊患者数量的1/6，约占全身骨折患者数量的6.7%[2]。COVID-19疫情防控期间，国民生产和生活方式发生改变，使得生活伤如平地摔伤、扭伤、坠床伤、运动伤等低能量损伤患者增多，桡骨远端骨折患者所占比例增高。(2)急诊治疗策略：有研究者指出，对桡骨远端骨折患者，无论损伤机制与骨折分型，80%以上可通过保守治疗获得良好的腕部功能[3-4]；尤其是对高龄(≥85岁)患者，手术治疗比例仅为1%[5]。因此，对所有桡骨远端骨折患者，急诊接诊医生在明确诊断后应首先尝试手法复位后石膏外固定，之后再次评估骨折情况。(3)保守治疗的策略：复位流程包括①复位前评估与准备。根据影像学检查结果对患者做出AO/OTA分型判断，评估患肢肿胀程度(轻度、中度、重度)，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者进行疼痛评估；接诊后对患者进行患肢部位冰敷，以颈腕吊带制动，减少检查过程中发生二次损伤的可能性。对其中的简单骨折患者、年轻患者、肿胀程度轻的患者以及对疼痛耐受较好的患者，在予以口服镇痛药后直接行复位固定，从而缩短患者在院时间；对高龄患者、合并心肺疾病患者以及强烈要求无痛整复的患者，行桡骨远端骨折ERAS流程复位固定[6]。②复位。复位前指导患者体位配合，复位过程中指导患者调整呼吸频率和保持肌肉松弛，并安抚患者的紧张情绪。根据具体情况使患者取坐位或仰卧位，具体复位手法见北京积水潭医院规范化教程[7]。③复位后评估。复位后复查标准腕关节正侧位X线。可接受的X线测量参数为正位关节面压缩长度<1 mm、桡骨短缩长度<3 mm，侧位掌倾角>10°，依照此复位标准，复位满意率为89.5%；参照患者年龄和日常活动水平确定下一步治疗方案[5]。有文献报道，对于年龄≥65岁的患者，即使保守治疗复位欠佳，后期腕部功能和日常生活能力与手术治疗患者相比并无明显差异[8-9]。COVID-19疫情防控期间我院创伤骨科急诊对桡骨远端骨折患者行保守治疗比例为93.7%。④复位后医嘱。因处于COVID-19疫情防控的特殊时期，很大一部分患者可能推迟复查时间，因此对复位石膏固定患者医嘱需要重点强调止痛方案、消肿方法以及佩戴石膏瘙痒等症状的处理方法。在装配石膏时应格外注意衬垫的正确放置，从而避免发生佩戴石膏相关并发症[7]。⑤复查的安排。对复位后评估为再移位风险小的患者，为减少患者来院次数，一般预约患者10～14 d后复查；对初始损伤较重，后期再移位风险高的患者，预约1周后门诊复查随访。(4)对手术治疗患者的处置策略：对不符合保守治疗适应证的骨折患者，则采取手术治疗。COVID-19疫情防控期间病床数量减少，对部分患者无法当日收治入院，则采取如下处置策略：急诊接诊医生行规范复位并临时固定；根据患者的骨折时间和骨折类型等因素判断轻重缓急并进行登记；根据分类登记预约住院时间，从而减少复查次数。

表3 COVID-19疫情防控期间创伤骨科急诊 常见骨折患者手术治疗和保守治疗比例

表4 COVID-19疫情防控期间急诊桡骨远端骨折 患者AO分型构成

3.其他骨折和外伤患者的治疗策略：其他部位骨折的处置策略与桡骨远端骨折类似[10-13]。低能量损伤导致的四肢简单骨折患者比例增高，为提高保守治疗比例提供了可能性。大多数踝关节骨折、肱骨近端骨折和肱骨干骨折等患者，通过手法复位、石膏或支具固定可达到保守治疗的标准(表3)。

对需要手术治疗的骨科急症患者，在通过标准流程进行COVID-19筛查后行急诊手术治疗。

讨 论

突如其来的COVID-19疫情，对全国各医院的正常工作秩序造成了前所未有的广泛而深远的影响。面对疫情，我们只有迅速反应，及时调整，采取有效合理的抗疫防疫措施，才能取得“战疫”成功。根据近期国家发布的疫情形势来看，在未来一段时间内COVID-19疫情防控工作仍是医疗行业工作的重要组成部分。为此，我们必须继续针对COVID-19进行严防死守，以取得抗疫最终的胜利。

COVID-19疫情使国民生产和生活方式发生了改变，大多数工厂停工，部分道路被封锁，人们居家时间显著增加。这些改变使创伤骨科急诊患者的流行病学特点也发生了变化，高能量损伤患者比例减小，摔伤、扭伤等低能量损伤导致的骨折患者比例增加。同时，低能量损伤导致的骨折更多出现在高龄患者中，使得此期间患者年龄分布后移。这种改变符合疫情防控期间的急诊流行病学特征。

上述患者损伤机制和骨折类型构成比的改变，使提高保守治疗比例成为可能。四肢简单骨折患者的比例增高，这些骨折患者中的绝大多数通过有效的手法复位和可靠的外固定可达到保守治疗的标准。针对COVID-19疫情防控期间的这些变化，及时调整创伤骨科急诊的工作策略至关重要。提高COVID-19疫情防控期间简单骨折患者的保守治疗率，不仅是对患者和医务人员的保护，更是为抗疫防疫工作做出贡献。

本研究的不足之处在于仅为横断面的描述性研究，急诊骨折患者接受保守治疗和手术治疗的比例数据不够准确。以桡骨远端骨折患者为例，虽然首次复位满意率高达89.5%，但是，诸多导致患者骨折不稳定的因素仍然存在，包括初始背侧成角>20°、背侧粉碎程度>50%或超过干骺端直径、关节内骨折存在移位、关节面台阶>2 mm、桡骨短缩长度>10 mm、患者年龄>60岁以及伴有尺骨骨折和骨质疏松等[14-15]，患者后期有可能发生骨折再移位，有可能需要手术治疗。因处于COVID-19疫情防控的特殊时期，对急诊骨折患者行复位外固定后骨折再移位的发生率目前尚未获得完整数据，这将是后期需要继续关注的问题之一。