前路经口齿状突切除术

安岩 王扬

颅颈交界区，无论是从解剖学还是从功能关系方面来看都是复杂而独特的区域[1]。先天性畸形、肿瘤、骨折和感染都可能在齿状突发生[2]。由于紧邻神经结构，这一区域的病变可能引发神经压迫症状，最常见的包括颈痛、肢体无力、肢体麻木、肌张力增高或感觉异常、步行困难等，有些患者甚至出现吞咽困难及构音困难[3]。为解决上述问题，神经减压往往是十分必要的。齿状突切除便是神经减压方式的一种，传统的手术方法便是经口入路[4]。经口入路齿状突切除术可直达病灶前方，已被证明可获得良好的减压效果[5]。其潜在的并发症包括吞咽困难、腭咽闭合功能不全、咽部水肿(可能导致需要延长肠内营养时间及气管切开等)、脑脊液漏和脑膜炎[6]。目前，除传统经口入路外，经鼻入路也已成为医生的一种选择。Alfieri等[7]曾首先报道过一项相关尸体解剖研究。经鼻入路的优势在于可避免切口与唾液直接接触，降低了发生感染的可能性[8]。2005年，经鼻内镜入路行齿状突切除被首次报道[9]，这一术式进一步降低了腭咽闭合功能不全(说话出现鼻音)的发生风险[10]。尽管经鼻入路降低了多种经口入路手术并发症的发生率，但它的应用也受到很多限制[2]。硬腭会限制枢椎下椎体的暴露；另外，由于鼻甲在术中会被扩宽，患者术后呼吸气流会发生改变[4]。此外，前路手术入路还包括经下颌骨及经颈部入路。前者需行下颌骨截骨，创伤大，应用少；后者改良自前路齿状突螺钉内固定术，切口属于Ⅰ类，理论上可降低脑脊液漏后脑膜炎发生的可能性，具有一定应用前景，但视野较小，易损伤喉返神经，在前路齿状突螺钉内固定术禁忌证(如肥胖、桶状胸、颈椎严重后凸畸形等)患者无法应用[11]。传统的经口入路技术在经过多位研究者的改良后，各种并发症的发生率也在明显减低[12]。在此对这一手术技术予以介绍。

一、手术适应证

1.通常用于神经减压。造成神经压迫的原因包括类风湿关节炎或退行性病变造成的颅底凹陷、假性肿瘤或风湿血管翳、位于硬膜外的原发性骨与软组织肿瘤、先天性颅底凹陷症、僵硬性寰枢椎脱位以及长期骨折不愈合造成的神经压迫等等。

2.尤其适用于累及斜坡下部至C2/3间盘之间的病变。术野暴露范围不超过中线两侧11 mm，否则易伤及咽鼓管、舌下神经及椎动脉。

3.可为脊索瘤切除或其他颅颈交界区肿瘤切除术分次手术的一部分。

4.偶尔也可用于硬膜内肿瘤切除。

二、手术禁忌证

1.寰枢椎旋转半脱位(如难复性斜颈)是相对禁忌证。

2.开口困难是另一个相对禁忌证。成人患者开口不能容纳3个手指则不宜接受此手术。

三、手术步骤

1.术前准备：(1)详细的神经和肌肉骨骼系统检查。(2)判断硬腭与病灶之间的相对关系，若病灶位于硬腭水平以下，则术野暴露好。(3)患者口腔需可张开至25 mm以上，以便操作手术器械，检查患者是否存在颞下颌关节病变和固定的颈部屈曲畸形等影响开口程度的危险因素。(4)观察患者是否存在牙龈脓肿或牙周感染等术后感染危险因素，同时观察患者牙齿排列情况，牙齿排列异常可能导致撑开器安装困难。(5)术前应排除低位颅神经功能异常，若患者合并有声带、咽部及脑干功能异常，需行术前气管切开。(6)完善影像学资料。CT检查可提供矢状位、冠状位及三维重建影像(图1)，MRI检查可清楚显示软组织变化和神经受压情况，磁共振血管成像可提供病灶血管分布情况，可明确病变是否存在较多的血液供应。(7)术中使用导航技术可提高手术精确度。

2.患者体位：(1)采用三钉固定法将颈部固定于轻度过伸位，也可使用Gardner-Wells牵引架或环形头枕。(2)若患者合并颈椎后凸畸形不适合颈部后伸体位，也可采用头低脚高位。(3)采用Mayfield头架。这种体位的优点是方便清理术野的血液和分泌物，且由于Mayfield头架固定于患者头部的两侧，也利于术者操作。

3.手术入路：(1)术前作口腔拭子细菌培养，口腔以1%聚维碘酮或西曲溴铵消毒。(2)用胶原海绵或纱布充填上段食管，防止术中盐水和血液流入消化道。(3)用1%利多卡因(含肾上腺素)浸润麻醉口咽黏膜中线和软腭。用Crockard牵开器充分暴露口腔后部，将鼻气管插管和胃管移至一边，以免阻碍手术入路。(4)使用压舌板和软腭牵开器可进一步扩大视野。(5)切开咽后壁后，用Crockard牵开器向口腔两侧牵拉，暴露前纵韧带和颈长肌(图2)。

4.其他手术步骤：(1)触及寰椎前结节(可通过颈椎侧位透视准确定位)。(2)沿咽后壁中线垂直切开2.5 cm，依次切开咽后壁黏膜、咽上缩肌和前纵韧带，必要时可切开软腭暴露斜坡下部。(3)于寰椎前弓行骨膜下剥离，存在寰枢椎不稳时，于前弓下缘及齿状突前缘可见许多肉芽组织。(4)使用有齿牵开器向两侧牵拉切开的软组织，用磨钻切除寰椎前弓，切除范围包括中线两侧各1.0 cm，以显露齿状突两侧，使用磨钻和刮匙从顶端向尾侧方向切除齿状突。(5)切除齿状突后可见后纵韧带及横韧带，分开韧带后可以显露硬膜，此时可使用角度刮匙和蝶骨钳等清除韧带和软组织，充分减压后可触及硬膜搏动。(6)咽后壁应用3-0可吸收线行双层缝合，尽管口腔存在细菌群，若硬膜完整，感染率低于3%。若不慎损伤硬膜，应严密缝合，同时使用脂肪组织、阔肌膜和纤维蛋白胶辅助缝合。术后行腰椎脑脊液引流5 d。(7)如未行一期后路固定，术后应采用Halo架、Minerva背心和硬围领中的一种方式制动，也可行颅骨牵引。

图1 颈椎CT三维重建像 图2 前路经口齿状突切除术入路示意图[13] A 术者视野 B 矢状位示意图

四、术后护理

1.术后保留经鼻气管插除24～48 h，确认不存在口唇及舌部肿胀后拔除。

2.鼓励患者进行坐位及下床活动，减少唾液在咽部聚集。

3.术后禁食5 d，术后5 h后可行鼻饲。

4.术后48 h内口腔内使用氢化可的松软膏。

五、手术并发症

1.呼吸道并发症是经口入路手术的常见并发症。待口腔和舌肿胀消退后再拔除气管插管。

2.延迟并发症包括舌肿胀、脑膜炎、咽部伤口裂开、神经功能恶化、咽后壁脓肿、迟发性咽部出血及咽功能不全等。

3.术后神经功能恶化的最常见原因是手术引发的颅颈交界区不稳定，因此对大多数患者应行后路固定手术。

4.若患者术后出现神经状态异常，首先考虑脑膜炎的可能性[14]。

5.若出现迟发性咽后部出血，应考虑感染发生的可能，但需要排除骨髓炎和椎动脉假性动脉瘤。

6.腭咽闭合功能不全常见于儿童患者，多出现于术后4～6个月，可能是软腭和咽部软组织痉挛所致，治疗方法包括咽喉训练、硬腭假体置换和咽壁瓣移植术等。