双“C”型臂X线机联合监视在椎体成形术中的应用效果

范军界 赛吉拉夫 李勇 吴卫东 孙立

随着社会老龄化的进展，老年骨质疏松性骨折病例不断增多。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的发生率远高于其他部位的骨质疏松性骨折[1]。经研究证实，椎体成形术可有效缓解OVCFs引起的疼痛[2-3]。经皮椎体成形术是在影像设备监视引导下经皮肤将合适内径的套管针刺入椎体，并注入混有造影剂的骨水泥，使其沿骨小梁分布至整个椎体，达到增强椎体强度的目的。目前，椎体成形术常在“C”型臂X线机监视下进行。应用单“C”型臂X线机行椎体成形术术中常需反复旋转管球，并结合升降、平移等操作反复定位，增加了手术时间和放射线暴露。而双“C”型臂X线机具有省时、省力、低放射暴露等优点[4-5]；但其临床应用报道较少，效果也有待进一步确认。基于此，本研究主要探讨双“C”型臂X线机联合监视在椎体成形术中的应用效果。

资料与方法

一、资料

回顾分析2013年9月至2017年9月在苏州市第九人民医院骨科接受椎体成形术治疗的113例OVCFs患者的病历资料。其中，男43例，女70例；年龄57～85(73.0±5.6)岁；T11椎体骨折5例，T12椎体骨折29例，L1椎体骨折28例，L2椎体骨折15例，L3椎体骨折7例，L4椎体骨折28例，L5椎体骨折1例。根据治疗方式的不同分为双臂组(63例)和单臂组(50例)。

二、方法

1.术前准备：“C”型臂X线机2台，分别为飞利浦BV Libra和BV 25 Gold。患者入院后完善相关检查，常规给予抗骨质疏松治疗，排除手术禁忌证。

2.手术：采用局部麻醉，患者俯卧于手术床上。正位X线机靠近患者头侧或尾侧，侧位X线机水平向下倾斜后置于患者尾侧或头侧(图1)。采取经椎弓根入路。在正位X线机透视下将穿刺针针尖自椎弓根影的外上缘(左侧为10点钟，右侧为2点钟)穿刺进入椎弓根，当穿刺针位于椎弓根影的中线处时，进行侧位X线机透视，此时穿刺针针尖应位于椎弓根的1/2处；继续穿刺，直至侧位X线影像示穿刺针到达椎弓板前1/3处，正位X线影像示穿刺针尖靠近棘突。若针尖位置超过棘突，则应调整角度，重新穿刺。抽出穿刺针芯，以优维显300进行造影，观察造影剂渗漏情况。当造影剂发生渗漏后，大部分会随着血液流动而消失，少部分不消失的造影剂可通过注射器抽吸，待造影剂完全消失后注入骨水泥，以防止互相干扰。若渗漏较多，则需适当调整进针方向和深度，以免骨水泥渗入静脉或椎管。调整双侧穿刺针，将调配好的骨水泥在稀薄糊状时注入。待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺针。

3.观察指标：记录两组患者的手术时间和X线曝光次数。术后嘱患者门诊定期复查X线及CT，统计两组患者手术并发症发生情况。

结 果

所有患者均顺利完成手术，术后腰痛症状明显缓解。单臂组手术时间为(43.27±4.73)min，双臂组为(36.45±6.24)min，差异有统计学意义(t=7.39，P<0.001)。单臂组曝光次数为(15.00±1.38)次，双臂组为(11.13±2.33)次，差异有统计学意义(t=8.30，P<0.001)。两组患者均未出现肺栓塞、截瘫或围手术期病死情况，手术并发症主要表现为骨水泥渗漏，但无渗漏所致的神经损伤症状。单臂组骨水泥渗漏发生率为18.0%，双臂组为16.8%，差异无统计学意义(χ2=0.454，P=0.500)。典型病例见图2。

讨 论

近年来，X线透视在骨科手术中的应用越来越多[6-7]。由于骨科医生低估了潜在的辐射风险，导致其罹患肿瘤的风险显著提高[8]。有研究结果显示，美国女性骨科医生罹患恶性肿瘤的概率远高于一般人群，特别是乳腺癌[9-10]。因此，降低辐射风险是非常必要的。

脊柱椎体周围分布着重要的神经、血管。在椎体成形术中，为避免损伤周围组织需反复获取正交直角双平面的影像信息。在单“C”型臂X线机监视下进行手术时，需频繁转动“C”型臂交替获得手术部位的正、侧位影像。加之“C”型臂本身不是一个正圆，而且“C”型臂X线机球管的视野小，在转动过程中手术部位更容易丢失，常需结合升降、平移等操作反复定位，这一过程不仅繁琐，而且容易造成手术部位污染。在推注骨水泥的过程中，常需X线透视监视，当发现骨水泥到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时应立刻停止注入。单“C”型臂X线机只能进行单一平面上的监视，若发生射线方向平面上的骨水泥渗漏则无法及时发现，这必然会增加骨水泥渗漏的风险。

图1 双“C”型臂X线机机械臂摆放大体观 A 侧面观 B 对面观 C 正面观 图2 患者女，65岁。L1压缩骨折，予以椎体成形术治疗 A T2加权像示L1压缩骨折，脂肪抑制 B T1加权像示L1压缩骨折 C 术后“C”型臂X线机透视侧面观 D 术后“C”型臂X线机透视正面观

“G”形臂X线机采用两套互相垂直的射线源和影像增强器，可同时获得正、侧位影像，但其价格昂贵，临床应用受限。本研究采用双臂组合的方法，达到了与“G”型臂X线机相同的应用效果。由于X线管的焦点并不是几何学上的一个点，而是随着球管容量的改变而变化的一个面积，所以照射到胶片上的影像必然有一个模糊的半影。因此，患者靠近“C”型臂X线机影像增强器可提高影像的清晰度。此外，由于X线是呈锥形放射的，而非平行线束，导致当患者远离“C”型臂X线机影像增强器时，可使影像放大[11]。

“C”型臂弧半径和“C”型臂开口较小，一般为60～80 cm，导致其与手术床空间布局紧凑。双臂组合监视的难点是2台“C”型臂X线机的位置摆放[12]。椎体成形术的手术部位通常为躯体中部，并且有手术床立柱的干扰，双“C”型臂X线机的摆放较颈椎手术的摆放更为困难。本研究作者的经验是：使患者俯卧于手术床的头段(或尾段)，必要时可嘱患者向手术床头或尾侧移动，正位“C”型臂X线机的机身向患者尾侧(或头侧)靠拢，侧位“C”型臂X线机的“C”型臂水平向下倾斜靠向患者头侧(或尾侧)，定位满意后调整屏幕图像的旋转。在双臂组合监视下进行椎体成形手术时，定位成功后，术中监视由术者以脚闸控制，1人即可独力完成手术。本研究结果显示，双臂组与单臂组手术时间和曝光次数比较，差异均有统计学意义。

骨水泥注射时的性状、注射量及病变锥体周壁有无破坏是发生骨水泥渗漏的主要影响因素[13]。本研究结果显示，两组骨水泥渗漏发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明双“C”型臂X线机联合监视可在一定程度上降低骨水泥渗漏的风险。最优化原则是临床医学活动的基本医德原则，是指在临床实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获取最大的效果[14]。本研究应用的双“C”型臂X线机联合监视下行椎体成形术符合最优化原则。但由于临床实际情况所限，尚无法实现随机分组。

综上所述，将双“C”型臂X线机联合监视应用于行椎体成形术治疗的OVCFs患者中，能缩短手术时间，减少放射线暴露，节约人力成本，降低手术风险。