透解祛瘟颗粒治疗新型冠状病毒肺炎2例病例报告

2020-05-08傅晓霞林路平谭行华

暨南大学学报（自然科学与医学版） 2020年2期

傅晓霞, 林路平, 谭行华

(广州市第八人民医院中医科，广东广州 510440)

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)以武汉为中心迅速蔓延到全国各省及全球20多个国家和地区[1-2].目前临床研究资料显示，本病传播速度快、传染性强、传染范围广，各年龄层人群对病毒均有易感性，老年人及有心脑血管、糖尿病、肺病等基础疾病者感染后病情较重，且该病毒可能通过飞沫、粪口等多个途径进行传播，目前暂时无特效治疗药物[3].本病属中医“温疫”范畴[4-5]，中医治疗疫病已有千年的历史，且近年来，中医药在治疗突发新发传染病如非典型肺炎(SARS)、禽流感(HIN1、H7N9)中都发挥了重大作用[6-7].国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[8]对本病制定了详细的中医药辨证治疗方案.截至2020年2月29日24时，广州地区累计报告COVID-19确诊病例346例，已经治愈出院260例，死亡1例[9].广州市第八人民医院为广州市收治COVID-19患者的定点医院，共收治了297例确诊病例.结合文献研究及患者临床表现，我们认为本病是感受温邪，首先犯肺，初起多在表，病机传变的总趋势是由表入里，由浅入深，但是因患者的体质及抗病力差异，感邪轻重不同，故有温邪不传变而自行好转者，有以卫气营血渐进性深入者，更有自肺卫内陷营血者[10].我院收治的患者主要为武汉输入性及本地发病流行病学史不明的病例，广州地处岭南，热毒较盛，并挟杂湿邪，部分患者初起多见肺卫郁热，中期湿热蕴积，后期气阴不足，亦有患者初起即有气分证表现[11].鉴于此，我院中医科团队制定了以清热解毒、透表疏风、益气养阴为主要功效的透解祛瘟颗粒，由广东省药品监督管理局紧急审核批准为院内制剂，可有效改善COVID-19患者发热、咳嗽咯痰等症状，总有效率达94.21%[12-13].现将我院单用本方治疗普通型COVID-19的2例代表性临床病例报告如下.

1 病案实录

1.1 案例1

患者郑某，女性，32岁.初诊日期：2020年1月27日.

主诉：发热、干咳、背部肌肉酸痛5 d.

患者长期居住在武汉，1月21日乘坐高铁至广州，随后出现反复发热，体温最高37.7 ℃，广州市疾病预防控制中心(centers for disease control，CDC)咽拭子检查结果示新型冠状病毒核酸检测为阳性，转入我院治疗.

刻诊：低热，干咳，无痰，伴咽干咽痛，背部酸痛；乏力，胃纳一般，二便调；舌红、苔薄黄，脉浮.查体：体温37.1 ℃，脉搏88次/min，呼吸19次/min，血压118/70 mmHg，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音.

辅助检查(1月28日)：血常规提示白细胞计数2.86×109/L，淋巴细胞绝对值1.06×109/L；D二聚体的质量浓度为1 030 μg/L；胸部CT提示右肺中叶外侧段、左肺上叶尖后段及双肺下叶多发炎症，符合病毒性肺炎CT表现(图1).

中医诊断：风温(肺卫郁热证).

西医诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型).

治法：疏风解表、清热止咳.方以透解祛瘟颗粒加减.

处方：连翘30 g，山慈菇20 g，银花15 g，黄芩10 g，大青叶10 g，柴胡5 g，青蒿10 g，蝉蜕10 g，前胡5 g，川贝母10 g，浙贝母10 g，乌梅30 g，玄参10 g，黄芪45 g，茯苓30 g，太子参15 g.配方颗粒，沸水冲服，每日2次.

1月30日(治疗第3天)：

无发热，咽痛减轻，夜间咽干，偶咳嗽；胃纳一般，大便略干结；舌暗红、苔黄润，脉濡.复查胸部CT未见明显好转.守方治疗.

2月2日(治疗第6天)：

偶有咳嗽，咽痛咽干改善，疲倦乏力稍减轻；胃纳一般，小便调，大便质略稀烂；舌暗红、苔略黄腻，脉滑.复查血常规示白细胞计数3.65×109/L，淋巴细胞绝对值1.28×109/L；D二聚体的质量浓度为 720 μg/L；胸部CT提示肺部病变较前吸收、好转.

辨证诊断：湿热蕴积证.调整处方为：金银花15 g，连翘30 g，山慈菇20 g，黄芩10 g，川贝母10 g，柴胡(北)5 g，青蒿10 g，前胡5 g，乌梅30 g，茯苓 30 g，豆蔻5 g，太子参30 g，鸡内金10 g，土鳖虫5 g，苍术10 g，黄芪45 g，玄参10 g，蝉蜕10 g.配方颗粒，沸水冲服，每日2次.

2月6日(治疗第10天)：

无发热，精神尚可；偶有恶心，胃纳改善，大便质软；舌红、苔黄，脉濡.守方(2月2日方)治疗.

2月11日(治疗第15天):

偶发干咳，无痰，无发热，无胸闷气促；胃纳可，二便正常；舌淡红、苔薄黄，脉弦细.

两次新型冠状病毒核酸检测均为阴性；复查血常规白细胞计数4.27×109/L，淋巴细胞绝对值1.46×109/L；D二聚体的质量浓度为620 μg/L；胸部CT提示肺部病变较之前明显吸收好转(图2).

予办理出院.出院服下方益气养阴、清热化湿：金银花15 g，连翘30 g，山慈菇20 g，乌梅30 g，茯苓30 g，太子参30 g，鸡内金10 g，苍术10 g，沙参15 g，玄参10 g，黄芪45 g.14 d后复查，咽拭子新冠肺炎病毒核酸检测为阴性，结束隔离.

图1 案例1患者1月28日胸部CT

图2 案例1患者2月11日胸部CT

1.2 案例2

患者欧某，男性，46岁.初诊日期：2020年2月6日.

主诉：反复发热14 d.

患者于1月23日无明显诱因出现发热，体温最高38.9 ℃，伴有头晕头痛、乏力、纳差，无咳嗽咯痰，自行服药.2月3日在外院求诊，广州市CDC咽拭子结果示新型冠状病毒核酸检测为阳性，转至我院治疗.患者平素喜抽烟饮酒.

刻诊：午后潮热，无恶寒，无咳嗽咯痰，轻度咽痛，口干口苦；头晕头痛，精神稍疲倦，胃纳较差，曾有恶心呕吐，小便黄，大便质稀烂；舌红、苔黄厚，脉滑.查体：体温37.5 ℃，脉搏92次/min，呼吸19次/min，血压128/80 mmHg，双肺呼吸音清，双侧肺未闻及干、湿性罗音.

辅助检查：血常规提示白细胞计数5.65×109/L，淋巴细胞绝对值：1.75×109/L；D二聚体的质量浓度为1 480 μg/L；胸部CT提示双肺多发炎症，符合病毒性肺炎CT表现(图3).

中医诊断：风温(湿热郁积证).

西医诊断：新型冠状病毒肺炎(普通型).

治法：清热祛痰，健脾化湿和胃.方以透解祛瘟颗粒加减.

处方：连翘30 g，山慈菇20 g，金银花15 g，黄芩10 g，川贝母10 g，浙贝母10 g，柴胡(北)5 g，青蒿 10 g，前胡5 g，陈皮10 g，茯苓30 g，豆蔻5 g，太子参30 g，草果10 g，苍术10 g，黄芪45 g，玄参15 g，蝉蜕10 g.配方颗粒，沸水冲服，每日2次.

2月9日(治疗第3天):

无发热，偶咳嗽，无咯痰，胃纳改善，口苦明显减轻，咽干咽痛减轻，大便仍较稀烂，日解2次；舌红、苔略黄腻，脉滑.复查血常规提示白细胞计数5.00×109/L，淋巴细胞绝对值1.38×109/L；D二聚体的质量浓度为 800 μg/L；胸部CT炎症未见明显吸收.守前方继续治疗.

2月13日(治疗第7天):

精神可，胃纳明显改善，夜间咽干，无咽痛，大便成形，日解两次；舌红、苔黄，脉弦.

辨证诊断：气阴不足证.调整处方为：连翘 30 g，山慈菇20 g，金银花15 g，柴胡(北)5 g，前胡 5 g，乌梅30 g，茯苓30 g，太子参30 g，鸡内金10 g，苍术10 g，沙参15 g，玄参10 g，黄芪45 g.

2月17日(治疗第11天):

偶发咳嗽，无痰，无发热，无胸闷气促；胃纳可，二便正常.舌淡红、苔薄黄，脉弦.两次查新型冠状病毒核酸检测阴性；血常规提示白细胞计数6.08×109/L，淋巴细胞绝对值2.14×109/L；D二聚体的质量浓度为740 μg/L；胸部CT较前吸收好转(图4).

2月19日(治疗第13天)：

患者出院，出院后续服前方，14 d后复查，咽拭子新冠肺炎病毒核酸检测为阴性，结束隔离.

图3 案例2患者2月6日胸部CT

图4 案例2患者2月16日胸部CT

2 临证体悟

温病学的卫气营血辨证乃清代叶天士首创[14]，结合患者的临床特征，我院确定以下治疗原则：(1)温疫治疗以祛邪为第一要义[15]，该病为感受热毒疫疠之邪，故清热解毒为主法；(2)温邪内郁，宣透为要，给邪以出路；(3)早期治疗，防传生变是关键，用药先于病机病势，以防其他脏器的损伤；(4)风热均为阳邪，易伤津耗气，《难经》云：“损其肺者，益其气”，早期即益气养阴，顾护正气[16].拟定的透解祛瘟颗粒，药物主要组成：连翘30 g，山慈菇20 g，银花15 g，黄芩10 g，大青叶10 g，柴胡5 g，青蒿10 g，蝉蜕10 g，前胡5 g，川贝母10 g，浙贝母10 g，茯苓30 g，乌梅30 g，玄参10 g，黄芪45 g，太子参15 g.本方重用清热解毒之品，方中投以大量的连翘、山慈菇.本病早期常见邪在肺卫，而连翘质轻寒润入肺，清透肺热，山慈菇清解疫毒、化痰散结，二者共为君药；金银花、黄芩、大青叶清上焦肺卫之热，诸药共为臣药；肺为储痰之器，脾为生痰之源，为防气分湿热黏滞，故佐以川贝母、浙贝母、茯苓清热化痰、健脾祛湿；玄参、乌梅敛肺，先安未受邪之地；此外，早期即予太子参、黄芪顾护正气，祛邪外出，兼以防寒凉药物过盛，更解后期气阴两虚之忧.本文所述2例案例，均只口服中药进行治疗，故根据患者的发病传变规律随证治之.

2.1 案例1分析

该患者青年女性，长期居住在武汉，来粤后发病.武汉地处华中长江流域，亦为湿邪蕴积之地，夏文广等[17]也认为湖北病例以湿毒郁肺证和湿热蕴毒证最多.患者首诊仅见干咳、低热，纳少乏力，舌红、苔薄黄，脉浮，肺卫分证候明显，为风温初起，辨证肺卫风热，因此首方以清热祛风解表为主.治疗6 d后，患者无发热，咽痛减轻，夜间咽干，胃纳仍欠佳，大便质稀烂，且舌苔略黄腻，脉滑，是为病邪发展至气分，脾胃失调，湿热蕴积，湿重于热，故前方加豆蔻、苍术祛湿和胃，鸡内金消食健脾，土鳖虫走窜通络，以解湿邪困阻.经过2周治疗，患者无发热，偶干咳，虽然舌红、苔少，脉弦细，但胃纳可，二便调，是为温病后期，气阴不足，因此前方去清热解表苦寒之药，着重益气养阴润肺为法.

2.2 案例2分析

该患者为广州本地发病，流行病学史不明，发病即见午后潮热，轻度咽痛，咳嗽咯痰少，但口干口苦，胃纳较差，大便质稀烂，均为湿热郁积脾胃、肠道之象.此为风温肺卫之邪不解，内传气分，且患者素有抽烟饮酒嗜好，故虽咳嗽咯痰少，但舌红、苔黄厚，脉滑，小便黄赤，为痰热湿邪酿生，故首方清热解毒的同时，加以川贝母、浙贝母清热化痰润肺.广州地属岭南，湿热是岭南温病学的发病主要原因，治湿为第一要点[18].脾胃位于中焦，是升降的枢纽，故必须顾护脾胃.以苍术、豆蔻、草果祛湿和胃，陈皮、太子参健脾和胃以防伤正气.经治疗，患者无发热，口苦减轻，胃纳明显好转，大便成形，仍偶觉夜间咽干，舌淡红、苔薄黄，脉弦.是为温病后期气阴两虚，且岭南地区多湿，恢复期亦常兼有余热余湿未清，故前方减清热化痰之药，以乌梅、太子参、玄参等益气养阴，佐苍术以祛湿.