基于Nvivo软件的中医药防控新型冠状病毒肺炎质性研究

石兆峰, 代倩倩, 钟长鸣, 张晓雨, 赵晨, 商洪才,3*

(1.北京中医药大学 东直门医院， 北京 100700； 2.中国中医科学院 中医临床基础医学研究所， 北京 100700； 3.北京中医药大学 国际循证中医药研究院， 北京 100029)

2019年12月中国湖北省武汉市陆续出现不明原因肺炎病例报告，中国研究者发现此类疾病是由一种新型冠状病毒导致，并将其命名为2019年新型冠状病毒(2019-nCoV)[1].2020年2月11日国际病毒分类委员会正式命名2019-nCoV为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)[2]，同日世界卫生组织将新型冠状病毒感染引发的疾病正式命名为新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[3].随着疫情的蔓延，截至2020年2月13日，全国累计报告确诊病例63 851例，累计治愈出院病例6 723例，累计死亡病例1 380例[4].为遏制疫情的发展，国家卫生健康委员会与国家中医药管理局组织专家深入一线，共同制定并修订《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第5版)[5]，有效指导并规范了疾病的诊断与救治工作，发挥了中医药的重要作用.

虽然中西医对新型冠状病毒肺炎的认识不断深入、诊疗经验不断总结积累，但是目前疾病防控形势仍旧严峻，我们认为借鉴跨学科的研究思路和方法，在传统的定量研究方法基础上拓展创新，结合社会科学研究中的质性研究方法，对于疫情防控政策和方案的实施、完善具有重要意义.质性研究是将研究者作为工具，在自然情境下采用多种资料收集方法，对研究对象进行整体性研究，通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解的一种活动[6].质性研究具有设计灵活、多种资料收集方法相结合、能够探索事物内涵和实质的特点.质性研究中具体方法有个案研究法、现象学研究法、扎根理论研究法、人种学研究法等[7]，其中基于个案研究法的访谈调查法为最主要的方法.目前，质性研究已经从社会科学领域拓展到如护理学等医学领域中.

当前中医药防控新型冠状病毒肺炎的进程中，部分医生治疗经验具有个体性和主观性，使得研究结果不能进行统计学假设检验，只能对个体化证据进行定性描述；中医药个体化辨证论治具有复杂化特点，不适用于标准化的问卷进行调查分析.本研究通过澳洲QSR公司研发的国际主流质性分析软件Nvivo[8]，以扎根理论为框架、合众法为模式，基于中医药防控疫情访谈材料分析，关注疫情防控的动态变化，多角度深入发掘中医药在其中的作用，从定性的层面为中医药定量研究的实施提供借鉴和支撑.

1 研究方法

1.1 纳入标准

(1)研究资料：访谈类资料，包括视频和文本，来源途经为互联网；(2) 研究对象：中医药专家、中医临床医务工作者、政府公职人员、接受中医药治疗的患者；(3)研究疾病：新型冠状病毒肺炎，因受到时间限制，疾病名称可以有更新变化，但必须是由新型冠状病毒感染所致；(4)干预措施：如研究对象为患者，须接受中医药或中西医结合治疗，治疗时间和疗程没有限制；(5)评价内容：4类研究对象中至少有一类人群对中医药治疗进行评价，评价内容可以引自第三方，评价内容没有具体限制.

1.2 排除标准

(1)非访谈类资料或访谈类资料与中医药防控新型冠状病毒肺炎不相关；(2)重复发表的访谈资料；(3)经组内讨论分析有明显错误理论和认识的访谈资料；(4)研究对象为上述四类人群之外或与中医药不相关；(5)患者作为研究对象未接受中医药相关治疗.

1.3 资料来源与检索策略

(1)访谈资料来自互联网，搜索引擎选择百度(www.baidu.com)，高级设置中将搜索时间限制为2019-12-1至2020-2-12，类型设置“所有网页和文件”，不设置“具体站点内检索”；(2)检索词为“新型冠状病毒肺炎”和“中医药”的组合；(3)检索语言设定为中文.

1.4 资料筛选与提取

(1)成立访谈资料检索工作小组，共有4名研究者，其中包括两名检索者、一名Nvivo软件分析者和一名中医药领域指导专家；(2)两名研究者分别检索并保存相应文本访谈资料到Microsoft Word软件中，视频访谈资料下载至文件夹中，同访谈资料原网页一同保存并建档；(3)建档工作完成后，两名研究者采用资料分析合众法[9]，针对访谈资料进行连续反复交叉比对，讨论不一致的访谈资料，排除不符合要求的访谈资料；(4)两名研究者如果存在分歧，则与工作组内第3名研究者讨论，最终达成一致.

两名研究者分别在Nvivo软件中对中医药防控新型冠状病毒肺炎访谈资料的内容进行编码(code)并设计节点(node)，包括树状节点和自由节点，并针对访谈的案例设计案例节点；如果同一段文字描述涵盖几个不同节点，则将其标记在不同节点中；编码完成后两名研究者针对Nvivo软件下节点及子节点的内容进行深度讨论补充，针对一些节点进行合并重组，形成相对一致的编码节点，之后由第3名研究者就节点逻辑性再次进行核查完善；研究者为针对访谈对象的案例节点设计不同属性(例如访谈对象的性别、年龄、专业、态度等)，并在组内专家指导下经讨论后达成一致.

2 结果

2.1 中医药防控新型冠状病毒肺炎访谈资料的词频分析

本研究共纳入37篇文本访谈材料[10-46]和4段视频访谈材料，基于Nvivo软件对中医药防控新型冠状病毒肺炎文本访谈材料进行词频分析，清洗反馈结果，去除没有意义的单个字和数字，形成词汇云图(图1).如图所示，词汇云中字号的大小表示相关词汇在文本材料中出现的频数，直观展示访谈材料主要关注内容为“中医”“中医药”“治疗”“肺炎”“病毒”等，与本文“中医药防控新型冠状病毒肺炎”的研究主题相符，但是词汇云无法体现中医药防控新型冠状病毒肺炎访谈资料的具体细节和分布特征，需要结合参考点和编码内容进一步分析.

图1 中医药防控新型冠状病毒肺炎访谈资料词汇云

Fig.1 The word cloud of interview materials for the prevention and treatment of traditional Chinese medicine on COVID-19

2.2 中医药防控新型冠状病毒肺炎的质性研究

2.2.1 中医对新型冠状病毒肺炎认识的分析

围绕中医对于新型冠状病毒肺炎认识的主题，经过对纳入访谈资料分析筛选后，在Nvivo软件本部分的研究框架下构建6个树状节点和22个子节点(表1).最初编码时，研究者将“肺肠”和“肺脾”作为树状节点“病位”的子节点，但经组内成员讨论，认为应将“肺肠”更正为“肺”，因为访谈材料中研究者明确指出新型冠状病毒肺炎病位在“肺”，伴有泛恶、呕吐、便溏等胃肠道症状表现的原因是肺与大肠相表里、经脉相通.

表1 中医研究者对新型冠状病毒肺炎认识的节点层次和参考点信息Table 1 The level of node and information of reference point for the cognition of COVID-19 by TCM researchers

1)指含有该节点的访谈资料(包括文本和视频)数目；2)指该节点在访谈资料中的具体出现次数.

1)the number of interview materials (including text and video) which contain the node; 2)the number of nodes which appear in interview materials.

经过对节点内容和参考点信息分析发现：(1)新型冠状病毒肺炎中医病名目前尚未统一，有“寒湿(瘟)疫”“瘟疫”“疫病”“疫疠”“湿瘟”5种类型名称，其中以“寒湿(瘟)疫”为主，但目前也有发表文献认为病名应为“湿毒疫”[47].上述中医病名依据来源于《黄帝内经》《温病条辨》《温疫论》等中医经典著作，病名特点为反映病邪特点的“寒”“湿”“毒”加上反映病邪属性的“疫”“疠”“瘟”，均体现出疾病的流行性、季节性和严重性.(2)病性有“寒湿”“阴病”“浊毒”3种，其中“阴病”为概括性描述，涵盖了“寒湿”和“浊毒”.疾病的病性与武汉地区潮湿的环境特点和当地阴冷反常的季节特点密切相关，共同为病毒的蔓延创造了条件.(3)病因包含了内外两种，内因为“正气不足”，外因为“湿毒之邪”和“疫疠秽浊”，内外因相合为天、人、邪“三虚致疫”.病因的外因已经充分体现在了疾病的病名之中，内因“正气不足”则是中医学理论“正气存内，邪不可干”思想的体现，内外因相合蕴含了中医天人相应的理论.(4)疾病的病机呈现“痰”“湿”“毒”的特点，并与主司气机运转和水液运化的肺脾二脏密切相关，正如访谈材料中专家所强调的“湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热、阳明腑实，湿毒瘀热内闭，热深厥深”.(5)病位主要在“肺脾”或“肺”，调护肺脾二脏在新型冠状病毒肺炎的治疗中有重要意义.(6)目前专家对于疾病的中医分期观点基本一致，包括初期、中期、重症期和恢复期4个阶段，并体现在了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》[5]中.

2.2.2 中医药防控新型冠状病毒肺炎的质性分析

基于中医药防控新型冠状病毒肺炎访谈资料，在Nvivo软件的研究框架下构建6个树状节点和19个子节点(表2).研究者在编码过程中，针对子节点的内容定义过于宽泛的情况，经讨论后在子节点下拓宽建立第3级节点，对中医药防控疫情信息做进一步描述分析.

经过对节点内容和参考点信息分析发现：

(1)虽然目前没有治疗新型冠状病毒肺炎特效药物，但是中医药在早期中西医结合治疗中发挥了重要作用.根据质性研究访谈资料信息反馈结果，中医防控新型冠状病毒肺炎方式呈现多样化的特点，按药品种类划分主要有“中成药”和“中草药”两种，中成药主要有藿香正气胶囊、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、热毒宁口服液、疏风解毒胶囊、玉屏风散、贞芪扶正胶囊、防风通圣丸、抗病毒口服液等，主要分为化湿解毒和扶正固本两种功效，临床取得了一定疗效；中草药主要为汤剂和散剂，其中既有经典名方达原饮、厚朴夏苓汤、清瘟败毒散、清气化痰汤等，又有临床专家经验方和协定方，均为中医药防治疫情积累了宝贵经验.特别是《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》中根据中医疾病分期推荐了相应中成药和成方汤剂，并不断更新完善，将在未来的疫情防控中不断验证疗效.针灸中的艾灸和穴位刺激仅在部分专家访谈中推荐，并未真正应用于疫情的临床治疗.

(2)中医药的治疗方式划分为医生指导下的个体化辨证论治和医生指导下的群体化应用.个体化辨证论治在患者住院或隔离期间应用，例如在疾病初期宣肺止咳，中期清热化痰，重症期通腑泄热，恢复期补益肺脾之气等，并予以相应的中医药治疗.医生指导下的群体化应用是针对人群数量较大的社区或家庭防控以及治愈出院恢复期患者调护的需求，推荐相应中药通用方服用.群体化应用中医药治疗虽然无法体现中医药辨证论治特色，但在疫情蔓延的特殊时期发挥着重要作用.正如仝小林院士访谈资料中提到的，“新冠肺炎传染性强，武汉疫情又如此严重，发病人数之多，抗疫时间之长，防护要求之高，医护人员已经疲惫不堪，靠中医一个一个把脉开方是不现实的.尽管用‘通用方’加减这种方式不尽如人意，疗效也会低于一人一方的辨证论治，但在特殊时期，只能特事特办”.

(3)访谈中评价中医药的人员类型主要为4类：专家、医生、患者和政府公职人员.利用Nvivo软件的矩阵编码功能查看两个项目列表之间的编码交点，比较4类人群针对中医防控疫情的评价态度(支持、反对、未表态)，生成节点矩阵(node matrices)并保存(表3)；运用软件中项目图模块，采用网状布局方式展示中医药防控新型冠状病毒肺炎评价的资料、节点、人员、态度之间关系(图2).如表3和图2所示，临床专家、一线医生和政府公职人员大部分认为中医药及中西医结合治疗对防控疫情有重要作用，呈支持态度；但是患者访谈关注点为疗效和医疗工作者的付出，没有过多关注治疗的种类，同时没有对中医药治疗方式进行过多评价；4类人群的访谈资料中均没有明确反对中医药防控疫情的评价.

(4)中医药防控新型冠状病毒肺炎拥有独具特色的理论.例如从自身角度出发重视“提高免疫力”“调节体质”“调摄精神”，体现“形神一体”的中医理论；从疾病发展角度提出“治未病”理论，涵盖了未病先防、既病防变和病后恢复的3个层次[48]：未病先防和病后恢复均从增强人体正气和防治病邪侵害入手，防治疾病的发生；既病防变则在疾病初始阶段做到早诊断早治疗，防治疾病的传变.

表2 中医药防控新型冠状病毒肺炎的节点层次和参考点信息Table 2 The level of node and information of reference point for the prevention and treatment of TCM on COVID-19

表3 不同人群评价中医药防控疫情态度的矩阵编码表

Table 3 The matrix coding table of attitudes toward the prevention and treatment of TCM on COVID-19 based on the evaluation of different populations

人员类型评价内容对待中医药治疗新型冠状病毒肺炎的态度/人支持反对未表态政府公职人员中西医结合防控疫情发挥重要作用501中西医结合防控疫情疗效尚可100中医药防控疫情发挥一定作用200患者医生积极治疗,中西医结合疗效显著203一线医生艾灸能够防控新型冠状病毒100中西医结合防控疫情有效400临床专家艾灸可以预防疫情100调节经络穴位能够预防疫情100中医药防控疫情发挥重大作用2002中医药药方预防疫情疗效不确切101中医药治疗疗效明显400

图2 中医药防控新型冠状病毒肺炎的评价关系项目图

(5)中医药防控新型冠状病毒肺炎存在的质疑，集中体现在中成药双黄连口服液和连花清瘟胶囊能否作为疾病防控的特效药.中医药专家在访谈中积极解释，强调“两种药物对病毒并不具有针对性，仅仅是体外研究的初步结论，没有进行严谨的临床试验”.专家同时强调片面验证中药对新型冠状病毒会产生什么样的效果，是以西医思路割裂中医辨证论治的做法，曲解中医的同时也不利于中医药防控疫情，需要客观看待.

2.2.3 中医药防控新型冠状病毒肺炎中患者心理因素分析

心理因素与临床疾病相互影响，以本次疫情为例，经Nvivo软件分析显示焦虑、压力等不良心理因素本身会削弱人体免疫力，使人易感；而患者患病后又会进一步影响心理，不利于疾病的治疗康复.因此分析患者及健康人群心理因素的变化，发挥中医药特色进行针对性防控，具有重要意义.根据访谈资料反馈，患者群体主要有“绝望压抑”和“乐观积极”两种心理.有患者在访谈中表示“整个人都感到了绝望，想到了人间的生离死别、生命的脆弱，特别压抑”，也有患者表示要“克服不良情绪、坚定治愈希望”.临床治愈出院患者在治疗中均表现良好的心理素质.专家访谈中表示，疫情治疗除了药物之外，要发挥中医药特色，采用例如太极拳、八段锦、以情胜情(情志相胜)等疗法，以制约、消除患者的病态情志，同时注重心理防控，鼓励患者积极参与到救治中，增强患者战胜疾病的信心.

3 讨论

本研究基于新型冠状病毒肺炎暴发后中医药防控疫情的访谈资料，在质性研究的理论框架下，通过Nvivo软件编码、查询、管理、图形化展示等功能，提高了研究资料分析的精确度，调动了研究者的主观能动性[8]，分析了中医药对疫情的认识、对疫情的防控方式和评价、对患者心理因素的作用，多角度展示了中医药在防控疫情中发挥的重要作用和面临的问题.

研究结果显示，新型冠状病毒肺炎的中医病名、病性、病因、病机、病位、疾病阶段的认识基本统一，病名病性均围绕寒湿和疫毒，病因强调内因正气不足和外因疫毒偏盛，病位病机凸显肺脾二脏和因气机失司导致病理产物如痰湿的产生与变化，疾病阶段根据疾病的病势而划分为初期、中期、重症期和恢复期4个阶段，每个阶段的病机和证候均不相同.在新型冠状病毒肺炎的中医药防控中，专家对给予患者相应的个体化辨证论治同时对广大易感人群推荐群体化防治方案，一些中成药和草药汤剂联合西医治疗取得了良好效果，赢得高度评价.中医防治同时注重患者心理疏导，调畅情志，协同增强药物治疗效果，为患者的康复创造条件.疫情防控中面对质疑，中医药研究者采用主动发声、理性分析，有效的引导民众、稳定人心，用良好的疗效凝聚了战胜疫情的力量.

目前中医药防控新型冠状病毒临床研究已经开展，科技部大力支持紧急立项“国家科技应急攻关项目—中西医结合防治新型冠状病毒感染的肺炎的临床研究”[49]，2月6日，首批共计23名患者经中西医结合治疗后治愈出院.随着研究成果的发表，将从定量研究的角度得到客观可推广的结论.本研究纳入访谈资料，以扎根理论为框架，深入了解事件发生的内部情形，关注疫情的动态进展，突出被访谈者的主体地位，能够从定性的层面为中医药定量研究的实施提供了借鉴和支撑；研究基于扎根理论与Nvivo软件强大的编码功能，能够对编码信息进行定量统计分析，例如量化展示编码交叉部分矩阵(表3)，综合质性与量性研究，具有一定科学性.

但是本研究同样存在一定局限性：(1)因为疫情时期的条件限制，访谈资料来自互联网的二次收集，研究者没有亲自进入疫区进行深入访谈，导致对访谈对象的具体情况了解不够、访谈内容无法根据研究者需求进一步深入；(2)目前只收集了不到两个月的访谈资料，随着对疫情的不断深入研究和防控方法的完善，接受访谈的人员的观点认识也在动态变化，因此最终形成的结论要具体情况具体运用，需要随时间继续延伸分析；(3)质性研究方法及分析带有研究者较强的主观感受，虽然具有很强的解释性和归纳性，但是不具有量性研究分析事件背后的原因和影响因素的能力，也不能根据数据分析的结果形成具有普适性和规律性的结论，质性研究需要与量性研究进一步结合，发挥各自优势；(4)Nvivo质性分析软件与中医药研究的联合应用目前尚处于探索阶段[50]，文献支持不充分，因此从软件中探索更符合中医特点的功能模式具有必要性.

4 结论

本研究基于扎根理论和质性分析软件Nvivo对不同人群访谈资料进行分析，从中医认识、治疗方法、疗效评价、心理状况等多角度展示了中医早期介入并联合西医在新型冠状病毒肺炎防控中发挥的重要作用.中医应用质性研究方法及其内容需要不断动态完善，要借助多学科优势并结合量性研究方法，进一步为中医方法学研究提供新思路.