三种不同植骨方法在TLIF手术治疗腰椎退变性疾病的临床研究

郑越生, 夏 虹, 王智运, 区永亮

((南方医科大学第一临床学院, 广东 广州 510168)

腰椎退行性疾病指一系列因腰椎间盘及关节突软骨和周围韧带退变性病变引起的以腰腿疼痛为主要症状的脊柱外科疾病的总称[1,2]。目前，其主要以保守治疗为主，部分病例需要手术治疗，以达到减压、复位、融合、稳定脊柱的目的，其中融合是确保减压后重建、修复脊柱功能的关键步骤[3]。经椎间孔椎体间融合术(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是国内外广泛使用的融合术，其在保留脊柱后侧韧带复合结构的同时，又不会损伤椎管内神经组织[4]。其椎间融合方法有所不同，以前报道主要有自体髂骨+融合器、自体椎板关节突骨+融合器、同种异体骨+融合器，关于这几种植骨来源对疗效的影响，未见报道。基于此，本研究回顾性分析了自体髂骨+融合器、自体椎板关节突骨+融合器、同种异体骨+融合器三种不同植骨方法在TLIF手术治疗腰椎退变性疾病中的疗效差异，为科学融合方法的选择提供依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2012年1月至2016年1月间于广州军区广州总医院接受TLIF手术治疗的109例腰椎退变性疾病患者的临床资料，根据融合方式分为自体髂骨+融合器(A组，42例)、自体椎板关节突骨+融合器(B组，38例)、同种异体骨+融合器(C组，29例)。纳入标准：①经核磁共振(MRI)检查确诊为腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出患者；②单一病变椎间隙患者；③手术医师为同一单位。排除标准：①TLIF手术禁忌患者；②同时接受其他非手术方式治疗患者；③临床资料不全患者。④严重骨质疏松，术中需要用骨水泥加强钉道者。A组中男性21例，女性21例，平均年龄为(50.40±15.83)岁；疾病类型：18例腰椎滑脱症、5例腰椎管狭窄症、19例腰椎间盘突出症；病变节段：4例L3/4、26例L4/5、12例L5/S1；疼痛部位：2例腰痛、5例下肢痛、35例腰腿痛。B组中男性14例，女性21例，平均年龄为(55.00±11.10)岁；疾病类型：19例腰椎滑脱症、4例腰椎管狭窄症、15例腰椎间盘突出症；病变节段：3例L3/4、20例L4/5、15例L5/S1；疼痛部位：5例腰痛、7例下肢痛、26例腰腿痛。C组中男性11例，女性18例，平均年龄为(51.90±14.95)岁；疾病类型：5例腰椎滑脱症、7例腰椎管狭窄症、17例腰椎间盘突出症；病变节段：1例L3/4、15例L4/5、13例L5/S1；疼痛部位：4例腰痛、5例下肢痛、20例腰腿痛。三组患者的性别、年龄、病变节段、疼痛部位等资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法:所有患者常规气管插管全麻后，嘱患者取俯卧位，C臂机透视定位病变节段，常规消毒铺巾，于腰椎后路正中位置，切开深筋膜、皮下组织、皮肤，显露关节突外缘为止。于病变间隙上、下椎体置入椎弓根螺钉，切除病变间隙上椎体下关节突、下椎体上关节突，切除黄韧带，显露神经根、硬膜囊、外侧1/3椎间盘。切除椎间盘，并清理上下终板。置入连接杆于椎弓根螺钉间，将椎间隙适当撑开，选择合适的椎间融合器，松质骨完全填充后，置于椎间隙内，融合器旁的间隙内植入碎骨并夯实。A组患者选自体髂骨松质。B组患者选用自体椎板关节突松质骨，C组患者选用同种异体松质骨。C臂机透视下观察到满意融合器位置后，加压固定椎弓根螺钉。最后，清洗创口，放置1根负压引流管，逐层缝合创口。术后规范应用抗生素，术前30min及术后当天各一次，3～5d的脱水药物、激素等。术后当引流液少于50mL/d拔除引流管。术后第2天起嘱患者于床上适当活动四肢，第3天起佩戴支具下地活动，并复查腰椎正侧位片，观察腰椎内固定情况。嘱患者佩戴支具3个月，且6个月内禁止负重弯腰。

1.3观察指标:术后3个月、6个月、12个月随访，比较三组患者手术相关指标、评估椎间融合率、疼痛VAS评分、腰椎JOA评分。手术相关指标包括手术时长、术中出血量、住院时间等；术后定期随访进行X线、CT检查，观察融合情况，有无椎间不稳及断钉、断棒、融合器移位等情况。椎间融合评估标准：术后融合节段薄层CT扫描、三维重建，观察矢状位及冠状位有连续性骨小梁通过上下终板，即认为达到椎间骨性融合，若出现融合器下沉、终板囊性变、光圈征提示不融合。

2 结 果

2.1三组患者的手术相关指标比较:三组患者的手术时长、术中出血量、住院时间等手术相关指标比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2三组患者的术后椎间融合率比较:术后3个月，A组患者椎间融合率为80.95%高于B组患者(63.16%)、C组患者(62.07%)，有统计学差异(P<0.05)；术后6个月，A组患者融合率为(85.71%)高于B组患者(73.68%)、C组患者(72.41%)，无统计学差异(P>0.05)；术后12个月，A组患者融合率为(90.48%)高于B组患者(79.49%)、C组患者(79.31%)，无统计学差异(P>0.05)见表2。同一典型患者术后椎间融合情况CT图如图1。

表1 三组患者的手术相关指标比较

2.3广义仨计方程检验结果：①组间比较结果：Waldχ2=3.235，P=0.198>0.05，组间差异不具有统计学意义。与C组比较:A组、B组概率分别为0.106、0.876，OR值分别为e-0.902=0.406、e-0.079=0.924。95%置信区间为(e-1.994，e0.190)=(0.136，1.209)。②重复测量时间比较结果：Waldχ2=18.022，P=0.000<0.05，时间差异有统计学意义，不用手术患者不同时点恢复效果是存在差异的。与术后12月比较术后3个月、术后6个月概率分别为0.000、0.006，OR值分别为e0.877=2.404、e0.434=1.543。表明不同手术方式治疗腰椎退变性疾病均有效，术后时间越长，患者恢复越好,见表3、表4。

表2 三组患者的术后椎间融合率比较n(%)

表3 广义估计方程检验结果

2.4三组患者手术前、后的VAS、JOA评分比较:术前，三组患者的VAS、JOA评分比较，无统计学差异(P均>0.05)。术后3、6、12个月，三组患者的VAS评分均低于术前，术后3个月三组间比较有统计学差异，术后6、12个月比较无统计学差异；术后3、6、12个月，三组患者的JOA评分均高于术前，组间比较无统计学差异(P均>0.05)，组内两两比较均具有统计学差异(P均<0.05)，见表5。

表4 模型效应检验

表5 三组患者手术前 后的VAS评分比较

图1 同一患者术后融合情况

①:术前L4/5椎间盘突出；②:术后3个月椎间融合情况；③:术后6个月椎间融合情况；④:术后12个月椎间融合情况；⑤:术后CT三维重建(侧位)；⑥:术后CT三维重建(正位)

3 讨 论

脊柱融合是治疗腰椎退变性疾病的有效方法之一，其能明显改善患者临床症状[4]。因为脊柱的稳定与否明显影响脊柱融合率，故在融合术中需置入内固定物来提高脊柱融合率，以获得更佳的疗效[5]。影响脊柱融合的另一个因素是植骨材料，目前用于椎间融合的植骨来源主要有自体髂骨、自体椎板关节突骨、同种异体骨。自体髂骨仍为融合术的首选植骨材料，其具有经济、方便、可视需要改变大小等特点，且其承压能力强，融合率佳，不会发生排斥反应，但会增加患者术后的恢复时间；自体椎板关节突骨具有愈合快、抗压强等特点，且不易塌陷，有助于恢复椎间高度，但含松质骨极少，影响融合；同种异体松质骨虽不存在自体骨供骨量有限、有创取骨等问题，但治疗成本高，且易发生排斥反应及骨溶解吸收情况[6]。

颗粒状自体松质骨移植有利于后路脊柱融合，可能原因为：①移植骨具有良好的弹性或顺应性在受压情况下产生形变，促进骨生长；②颗粒骨加速了宿主骨爬行替代移植骨的进程；③颗粒骨体积小，易长入血管内，但表面积大，表明存活众多细胞，有助于释放大量细胞生长因子，诱导骨生长。

骨移植术通过形成局部骨连接病变脊柱节段来达到融合脊柱的目的，被认为是脊柱融合的最优选择方案。其中自体髂骨被广泛作为移植材料使用，因其具备骨移植所必须的3大基本特性(即骨诱导性、骨传导性、成骨性)[7]。

本研究虽然存在样本量不够大，随访时间不够长的缺陷，但是通过对109例腰椎退变性疾病患者进行自体髂骨融合、自体椎板关节突骨融合、同种异体骨融合的短期对照研究表明：三组患者的手术相关指标并无太大差异，而自体髂骨融合组患者术后3个月的椎间融合率要明显高于自体椎板关节突骨融合、同种异体骨融合组患者，三组患者术后疼痛症状明显改善，提示三种不同植骨方法疗效值得肯定。

综上所述，三种不同植骨方法TLIF手术治疗腰椎退变性疾病是有效的手术方式，三者近期疗效满意，术后3个月自体髂骨融合组的椎间融合率优于自体椎板关节突松质骨组、同种异体骨融合组。