椎板成形术治疗椎管狭窄的手术方式

陈萍萍(综述)，石松生，陈春美(审校)

(福建医科大学附属协和医院神经外科，福建省协和医院神经外科研究所，福州350001)

椎管狭窄症传统的治疗方式是椎板切除、永久性咬除骨质手术，早在20世纪六七十年代，许多学者发现行椎板切除术椎管减压可导致并加重脊柱失稳和脊柱畸形，指出病变手术时应采用椎板切除重建术即椎板成形术［1-2］。目前国内外椎板成形术有单开门、双开门、半椎板成形术、“Z”字成形术、悬浮椎板成形术、翻转成形术等。近年来侧块融合、椎弓根螺钉、微钛网等材料的应用及各种技术的改进，更好地实现了兼顾减压和脊柱稳定性的目的。术后轴性症状、脊柱活动度减少、后凸或侧凸畸形、神经根损害症状等并发症仍不同程度的困扰着患者和外科医师。因此，值得关注和迫切需要解决的是不断改进各种治疗椎管狭窄症的手术方式，并掌握其优缺点、适应证、并发症及影响疗效的因素，根据不同病情选择最佳方案，个体化治疗，以最大限度地降低并发症、减轻患者经济负担、提高患者生活质量、改善预后。

1 病因及手术原则

椎管狭窄症是脊髓脊柱常见疾病，脊柱退行性病变、椎管内内容物病变或外伤等因素导致椎管狭窄，突出间盘、骨赘或增生甚至钙化的椎管内韧带等静力性因素或颈腰部过度活动、不稳等动力性因素刺激、压迫脊髓、神经和重要血管导致脊髓血液供应障碍，神经受压等引起相应的脊髓缺血和神经受压症状。椎管狭窄大部分症状呈进行性发展、预后不佳，因此原则上一经确诊，应早期手术治疗。根据病情选择不同术式，以最大限度地椎管减压、缓解神经根症状、重建脊柱稳定性为原则，提高患者预后。

2 传统手术的常见问题

传统的椎扳切除术尽管使术区得到良好的暴露，由于棘突及椎板的缺失，临床上发现术后可能出现:①脊柱稳定性差。②轴性症状发生率高。③脊柱畸形发生率高(后凸、侧凸等)，尤其在多节段切除时。④局部易形成血肿、积液，出现新的神经功能障碍或神经功能障碍无改善，影响术后恢复。⑤局部硬膜粘连致再狭窄发生率高。⑥需要二期融合手术率高，给患者带来痛苦和经济负担。⑦再次手术局部解剖界限不清楚［3-6］。

3 常见椎板成形术

3.1 单开门椎板成形术 单开门椎板成形术是切除患侧椎板，在开门侧行关节切除及神经根减压，与双开门椎板成形术相比，特别适用于需要做单侧神经根减压的患者;单开门和双开门椎板成形术均保留了椎板，与椎板切除术相比，更好地实现了兼顾椎管减压和脊柱稳定性的目的，减少了脊柱后凸畸形和硬脊膜瘢痕粘连等并发症。由于单开门术从小关节内侧咬开椎板，不易损伤脊髓，对黄韧带增生硬膜外脂肪消失及黄韧带、硬膜囊与椎板粘连致密的患者更安全。Hirabayashi等［7］研究指出，与双开门椎板成形术相比，以下情况采用单开门椎板成形术更优:①脊髓型颈椎病合并偏侧神经根病。②后纵韧带、黄韧带等严重骨化。③微小棘突间隙不能进行双开门手术者。由于单开门椎板成形术开门侧椎板缺乏有力的支撑，术后椎旁肌的收缩及活动，可使已扩大的椎管回缩及再关门，影响远期效果。为了达到更好的疗效，防止再关门，目前许多学者在传统基础上进行了新的尝试［8］。Dimar等［9］应用微形钛板固定的颈椎椎板成形术，避免了开门椎板再关闭，达到了保持椎管扩大的效果，同时对脊柱活动度影响小，且操作简单，并发症少，适合临床运用。Rhee等［10］在门轴一侧的侧块上置入钛板，通过螺钉协助固定椎板，手术安全、方便，术后护理简单，有利于减少术后颈部僵硬、疼痛，亦无关门现象，且不需要自体骨移植。此外，许多学者将自体棘突、髂骨，同种异体骨，人造骨，陶瓷及脑外科钢板等用于开门侧，有效避免了术后再关门现象，更好地保持了椎管的完整性［11-12］。

3.2 双开门椎板成形术 此术式通常从双侧小关节内侧咬开椎板，因双侧中央椎管同时向侧方扩大，充分暴露术野，更好地达到充分减压的效果。此术式保留了椎板，维持了脊柱后部结构的完整性，有效地减少再关门再狭窄、脊柱畸形、脊柱失稳和椎板切除后硬膜粘连、瘢痕形成压迫脊髓等并发症，同理在椎板切开处植骨、应用钛板固定等可收到更好的效果。Sciubba等［3］认为与传统椎板切除术相比，双开门椎板成形术在术后脊柱畸形、脊髓功能损伤及硬膜瘢痕粘连等方面的发生率明显降低。Hirabayashi等［7］研究指出，以下情况可采用双开门椎板成形术:①普通的脊髓型颈椎病。②后纵韧带、黄韧带等轻微骨化者。③脊髓型颈椎病合并双侧神经根病变者。④椎管狭窄合并不稳定需要脊柱后部装置固定者。

与单开门术式相似，不少学者对双开门术式进行了改进。Kawahara等［13］报道应用椎板线锯，具有创伤小、出血少、操作简便、术时短等优点，有利于术后骨愈合、神经症状恢复，且并发症少，也可能造成术野暴露不充分、术中易损伤神经等问题，黄韧带骨化症、既往手术、类风湿等造成硬膜外腔粘连或瘢痕形成、明显的颈椎后凸畸形等患者不宜运用双开门椎板成形术。为了减少术后轴性症状给患者带来的痛苦以及增加脊柱的稳定性，许多学者采取了保留颈半棘肌肌止的椎板成形术，比常规椎板成形术具有术时更少、术中出血更少、术后轴性症状轻、术后畸形率低等优点，在临床应用中取得较满意的效果［14-15］。

3.3 半椎板成形术 半椎板成形术是将患侧椎旁肌肉从棘突及椎板分离，保留棘上韧带和棘突间韧带，在小关节内侧，切除上一椎体下2/3棘突和椎板以及下一椎体上1/3棘突和椎板，从尾椎向头颅方向小心抬起整块椎板和棘突，暴露硬脊膜囊［16］。后部结构也可以还纳复位并应用胸骨线固定。可在此法基础上行单侧关节切除及神经根减压，更适用于单侧椎管内肿瘤切除、椎间盘局限性突出等较局限范围的病变或损伤，该术式具有以下优点:①比普通椎板成形术操作简便、术时短、出血少，对脊髓和神经损伤小，更适合心肺功能不全、耐受力差的高龄患者。②更好地保护了脊椎后路大部分结构，对脊椎后部肌肉、韧带复合体损伤小，术后能明显减少后凸畸形、脊柱不稳定性的发生。③有效持久地保持了扩大的椎管容积，不会有开门手术因固定不牢或铰链侧椎板断裂形成浮动椎板或出现再关门的现象。④创面不留残腔，减少了术后积血积液继而感染等的发生。⑤减少了瘢痕组织增生，从而减少医源性椎管狭窄。应注意的是，半椎板成形术由于术野暴露有限，适用于病变偏侧或一侧较重的患者，应在病变侧或病变较重一侧切开椎板［17］。

3.4 Z 字成形术 Oyama 等［18］在切除棘突后再对每个椎板行小“Z”字切开，并将这种特殊的双开门法，称为Z字椎管成形术。由于该法复杂、耗时、术中失血较多，并没有被广泛运用。随后虽有不少学者对其进行改良，但术后颈椎活动度减少、轴性症状与单开门无明显改善，甚至更严重，手术耗时。因此，目前临床很少应用［19］。

3.5 悬浮椎板成形术 Casha等［20］在双开门椎板成术的基础上进一步改良，在椎板复位时椎板两侧同样使用微钛网及螺钉固定，不同的是其每个椎板两侧微钛网呈浅S型将术中取下的棘突和椎板部分架空，使椎管内空间明显增加。其行悬浮椎板成形术的28例患者中术后椎管前后径平均增加了3.6 mm，平均随访15个月，术后颈椎稳定性、颈椎曲度、活动度方面都取得较满意的效果。有5例患者在术后3周内出现了不同程度的感染，大部分均为深部感染，经足疗程抗生素治疗后部分患者治愈，仍有2例患者不得不再次手术摘除坏死骨头及相应钛网。研究认为术后感染可能与悬空的椎板血流被阻断，同时扩大的椎管空间内易积血积液等相关。

悬浮椎板成形术有以下优点:①更有利于椎管旁侧的长期减压。②扩宽了椎管原有的空间，可根据需要调节微钛网的长度来改变椎管前后径长度。③再次手术易，手术时无需再将骨头切开。④与普通椎板成形术微钛网固定相比，在术后畸形、脊柱稳定性、轴性症状、脊柱曲度、脊柱活动度等方面更具有优越性［20］。由于其脊柱后部的棘突及椎板部分被悬空，血管阻断，且通过钛网术后椎管内易积血积液，继而易产生深部感染。如果感染没有得到及时控制，可能导致“二进宫”将坏死骨头及相应钛网取出，给患者带来更大痛苦。因此，如何预防和解决术后感染成了困扰外科医师的难题，此技术仍待改善。有学者在此基础上进行了改良，在取下的整个后部结构利用微钛板固定，防止韧带收缩，在后部结构还纳之前在过氧化氢里泡适当时间，可大大减少术后患者的感染率［21］。

3.6 翻转椎板成形术 很多椎板成形术都使用椎板咬骨钳取下棘突和椎板，由于咬骨钳有一定宽度，这将导致一部分椎板骨头的损失，特别是双开门椎板成形术，为了更好地保持开门状态和修复椎管的完整性，不得不在开门处行自体棘突、髂骨植骨或同种异体骨、人造骨、陶瓷及脑外科钢板等的植入，为患者增加经济负担及其他并发症的风险。也有部分学者提出运用线锯取下椎板，此法虽骨质损失少，但术野的暴露往往不够充分，且有可能损伤脊髓，特别是硬脊膜与椎板粘连的患者。

Asazuma等［22］提出翻转椎板成形术，即将取下的棘突椎板复合体旋转一定角度再复位，使原来的“椎板-椎板”“椎板-椎板”连接的脊柱变成“椎板-棘突”“椎板-椎板”组合连接。翻转椎板成形术具有充分暴露术野、操作简单、损伤小、耗材少、术后椎管空间更大更稳定、无需植骨、术后脊柱稳定性好、轴性症状轻、脊柱畸形发生率低、术后护理简单等优点。有学者对其进行改良，在翻转椎板成形术的基础上加用微钛网及螺丝钉固定，使脊柱稳定性更佳，术后恢复更好［23］。

4 小结

与传统椎板切除术相比，椎板成形术及其改良术式具有术后轴性症状减少、脊柱稳定性好、脊柱畸形及轴性症状发生率低、硬膜粘连致再狭窄少、再次手术易、局部积血积液少、术后恢复快等诸多优点。各种改良术式均有其优缺点及适应证，应根据不同病情选择最佳方案，个体化治疗，最大限度地降低并发症，提高患者生活质量，减轻患者经济负担，提高术后近期、远期疗效。椎板成形术虽仍存在技术缺陷和诸多潜在并发症，但这是任何一种术式不可避免的，该技术在几十年的临床应用中取得了显著效果，并在实践中不断改善，相信通过不断努力，各种技术将逐渐成熟并得到更广泛的应用。

［1］Raimondi AJ，Gutierrez FA，Di Rocco C，et al.Laminotomy and total reconstruction of the posterior spinal arch for spinal canal surgery in childhood［J］.J Neurosurg，1976，45(5):555-560.

［2］Tachdjian MO，Matson DD，Massachusetts B，et al.Orthopaedic aspects of intraspinal tumors in infants and children［J］.J Bone Joint Surgery Am，1965，47(2):223-248.

［3］Sciubba DM，Chaichana KL，Woodworth GF，et al.Factors associated with cervical instability requiring fusion after cervical laminectomy for intradural tumor resection［J］.J Neurosurg Spine，2008，8(5):413-419.

［4］McGirt MJ，Chaichana KL，Atiba A，et al.Incidence of spinal deformity after resection of intramedullary spinal cord tumors in children who underwent laminectomy compared with laminoplasty［J］.J Neurosurg Pediatr，2008，1(1):57-62.

［5］Iplikcioglu AC，Hatiboglu MA，Ozek E，et al.Surgical removal of spinal mass lesions with open door laminoplasty［J］.Cen Eur Neurosurg，2010，71(4):213-218.

［6］Shibuya S，Komatsubara S，Oka S，et al.Differences between subtotal corpectomy and laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy［J］.Spinal Cord，2010，48(3):214-220.

［7］Hirabayashi S，Yamada H，Motosuneya T，et al.Comparison of enlargement of the spinal canal after cervical laminoplasty:opendoor type and double-door type［J］.J Eur Spine，2010，19(10):1690-1694.

［8］Nakano K，Harata S，Suetsuna F，et al.Spinous process-splitting laminoplasty using hydroxyapatitc spinous process spacer［J］.Spine，1992，17(3):s41-s43.

［9］Dimar JR，Bratcher KR，Brock DC，et al.Instrumented open-door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104 patients［J］.Am J Orthop，2009，38(7):E123-E128.

［10］Rhee JM，Register B，Hamasaki T，et al.Plate-only open door laminoplasty maintains stable spinal canal expansion with high rates of hinge union and no plate failures［J］.Spine，2011，36(1):9-14.

［11］Deutsch H，Mummaneni PV，Rodts GE，et al.Posterior cervical laminoplasty using a new plating system:technical note［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17(4):317-320.

［12］Tanaka N，Nakanishi K，Fujimoto Y，et al.Expansive laminoplasty forcervicalmyelopathy with interconnected porous calcium hydroxyapatite ceramic spacers:comparison with autogenous bone spacers［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21(8):547-552.

［13］Kawahara N，Tomita K，Abdel-Wanis ME，et al.Recapping T-saw laminocostotransversoplasty for ventral meningiomas in the thoracic region［J］.J Orthop Sci，2009，14(5):548-555.

［14］Sakaura H，Hosono N，Mukai Y，et al.Preservation of muscles attached to the C2 and C7 spinous processes rather than subaxial deep extensors reduces adverse effects after cervical laminoplasty［J］.Spine，2010，35(16):E782-E786.

［15］Sinha S，Jagetia A.Bilateral open-door expansive laminoplasty using unilateral posterior midline approach with preservation of posterior supporting elements for management of cervical myelopathy and radiculo-myelopathy-analysis of clinical and radiological outcome and surgical technique［J］.Acta Neurochir，2011，153(5):975-984.

［16］Xinyu L，Yanping Z，Jianmin L，et al.Hemilaminoplasty for the treatment of lumbar disc herniation［J］.Int Orthop，2009，33(5):1323-1327.

［17］Kato Y，Kaneko K，Kataoka H，et al.Cervical hemilaminoplasty:technical note［J］.Spinal Disord Tech，2007，20(4):296-301.

［18］Oyama M，Naito M，Ogata K，et al.Canal-expansive laminoplasty in 83 patients with cervical myelopathy［J］.Int Orthop，1994，18(6):347-351.

［19］Patel CK，Cunningham BJ，Herkowitz HN.Techniques in cervical laminoplasty［J］.Spine J，2002，2(6):450-455.

［20］Casha S，Engelbrecht HA，DuPlessis SJ，et al.Suspended laminoplasty for wide cervical decompression and intradural acess:results，advantages，and complication［J］.J Neurosurg Spine，2004，1(1):80-86.

［21］Neuschmelting V，Fathi AR.Suspended laminoplasty［J］.J Neurosurg Spine，2008，8(2):201-203.

［22］Asazuma T，Yamagishi M，Sato M，et al.Vertebral arch reconstruction based on 90-degree rotational laminoplasty after removal of spinal cord and cauda equina tumors［J］.Acta Neurochir，2003，145(6):495-500.

［23］Hida S，Naito M，Arimizu J，et al.The transverse placement laminoplasty using titanium miniplates for the reconstruction of the Laminae in thoracic and lumbar lesion［J］.Eur Spine J，2006，15(8):1292-1297.