APACHE Ⅱ评分与ICU内脊髓损伤行有创机械通气患者谵妄发生的关系

李小雅， 原大江， 李艳艳

(1.山西医科大学麻醉学系， 山西 太原 030001 2.山西医科大学第二附属医院重症医学科， 山西 太原 030001)

颈椎脊髓损伤是临床上常见的严重创伤，损伤的相应节段脊髓所支配肌肉的运动功能会有不同程度的减退，甚至完全丧失，患者常出现呼吸乏力，咳嗽、排痰能力减弱，加之迷走神经张力增加所致的气道分泌物增加和支气管痉挛，往往会导致呼吸功能障碍、肺不张、肺部感染等呼吸系统并发症[1]。对于颈椎脊髓损伤的患者而言，众多导致呼吸系统并发症的诱因在短时间内难以消除，大部分患者需要有创机械通气进行呼吸支持及维持气道通畅。在ICU内接受MV治疗的患者，谵妄的发生率高达60%～80%[2]。谵妄的发生，使患者的ICU住院时间延长，医疗费用增加，褥疮、感染等围术期并发症的发生率和死亡率都进一步增加[3,4]。APACHE Ⅱ评分系统[5]目前广泛应用于危重患者，以判断疾病严重程度并且对患者预后做出预测。本文观察了在ICU接受MV治疗的脊髓损伤患者的APACHE Ⅱ评分与谵妄的相关性，探讨APACHE Ⅱ评分对谵妄的预测价值。

1 资料与方法

1.1研究对象:选择2018年5月1日至2019年5月1日山西医科大学附属第二医院外科重症监护病房收治的需MV支持治疗的76例颈椎脊髓损伤患者为研究对象。纳入标准：①成年患者，颈椎脊髓损伤诊断明确。②接受有创MV治疗且在治疗期间接受常规镇静。排除标准：①既往有抑郁、躁狂等症状或有其他诊断明确的精神疾病；②因脑血管疾病引起意识障碍；③MV时间不足24h；④因非病情因素，未达到转出标准而转出ICU者。其中男性50人，女性26人。

1.2研究方法:①依据APACHE Ⅱ评分标准，统计记录患者入科24h内各项指标的评分，使用CAM-ICU，对患者ICU住院期间每天进行三次谵妄评估(8∶00，15∶00，21∶00)，有一次符合诊断标准即评定为患者发生谵妄，记录结果；②跟据谵妄评估结果，将入选的76例患者分为谵妄组与非谵妄组，分别对两组患者的APACHE Ⅱ评分、MV时间和ICU住院时间进行比较；③根据APACHE Ⅱ评分，以5分为一个级别，将76例患者分为5组，依次是≤15分、16～20分、21～25分、26～30分、31～35分，列出不同组别的患者谵妄频数分布表；绘图分析谵妄发生率与APACHE Ⅱ评分的相关性散点图；④通过计算APACHE Ⅱ评分对颈椎脊髓损伤行MV治疗患者谵妄发生的预测指标，分析其预测价值。

2 结 果

2.1谵妄发生率:根据是否发生谵妄将76例颈椎脊髓损伤行MV治疗的患者分为两组，谵妄组30例，非谵妄组46例，谵妄发生率为39.47%。

2.2两组患者MV时间和ICU住院时间:与非谵妄组相比较，谵妄组患者MV时间和ICU住院时间均明显延长，两组差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

表1 两组患者MV时间与ICU住院时间比较

2.3两组患者的APACHE Ⅱ评分比较:谵妄组患者的APACHE Ⅱ评分总分、急性生理学评分和年龄评分均高于非谵妄组，差异均有统计学意义(P<0.01)，而两组患者的慢性健康状况评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 颈椎脊髓损伤需有创机械通气患者APACHE Ⅱ各项评分比较分)

注：年龄<44岁，0分；45～54岁，2分；55～64岁，3分；65～74岁，5分；>75岁，6分

2.4不同APACHE Ⅱ评分组患者谵妄发生率的比较:APACHE Ⅱ评分与谵妄发生率的相关性线性图见图1。可知颈椎脊髓损伤行MV治疗患者的谵妄发生率随着APACHE Ⅱ评分的增加而升高，两者呈线性正相关(r=0.891，P=0.00),见表3。

2.5ROC曲线及相关预测指标:曲线下面积(AUC)为0.884，标准误差为0.039，95%可信区间(95%CI)为0.790～0.946，最佳预测值为APACHE Ⅱ评分>23分，此时的敏感性为76.67%，特异性为84.78%，阳性预测值为76.7%，阴性预测值为84.8%(图2)。

表3 不同APACHE Ⅱ评分颈椎脊髓损伤需有创机械通气患者发生谵妄的频数分布表(n)

图1 APACHE Ⅱ评分与谵妄发生率的相关性线性图

图2 APACHE Ⅱ评分预测脊髓损伤行MV治疗患者谵妄的ROC曲线

3 讨 论

交通意外、高处坠落等常常导致急性脊髓损伤，这其中颈椎脊髓损伤的占比超过50%，呼吸系统并发症是导致此类患者死亡的最主要原因[6，7]。因MV支持治疗可以有效缓解呼吸肌疲劳，预防呼吸衰竭，并且建立人工气道可以帮助咳嗽能力弱的患者及时清除呼吸道分泌物，更好的进行气道管理，故目前对于呼吸系统并发症的预防与治疗主要依赖有创MV[8]。但MV治疗刺激大，可能出现人机对抗，易使患者产生应激反应，是ICU患者发生谵妄的独立危险因素[9]。

谵妄是以认知功能障碍为主要特征的脑综合征，谵妄的发生使患者的住院时间延长、住院费用增加、并发症发生率增加，对患者的预后产生不良影响[10]。但目前尚无药物被证实对谵妄有确切的治疗作用，对其处理主要为非药物预防措施，如及时去除病因及诱因、每日唤醒、早日进行功能康复运动等，因此找到对谵妄具有较高预测价值的指标，帮助医护人员快速、高效地筛选出谵妄发生的高危患者，从而采取个体化的预防措施，有很大的临床意义[11]。APACHE Ⅱ评分常用于临床对危重患者病情进行量化评估和判断转归，评分包括12个生理学参数，能够体现大部分引起谵妄发生的高危因素如高龄、创伤、内环境紊乱、感染等。

本研究中谵妄患者MV时间和住院时间较非谵妄患者均明显延长。对于行MV支持治疗的患者，每日需进行咳嗽及呼吸功能训练，但谵妄患者的依从性差，不能配合医师进行相关训练，造成撤机困难，MV时间明显延长。并且为控制谵妄引起的躁动、人机对抗等，部分谵妄患者需增加镇静、镇痛药的剂量，进一步延长了患者的MV时间和ICU住院时间。

本研究结果显示谵妄组患者的APACHE Ⅱ评分总分明显高于非谵妄组，其中两组患者慢性健康状况分值无统计学差异，这可能是因为入选的76例患者均为创伤所致的急性脊髓损伤，未合并达到器官衰竭状态的慢性疾病，未能达到APACHE Ⅱ评分中慢性健康状况不良的评分标准，所以这项分值两组患者无明显差异。

证明APACHE Ⅱ评分对行MV治疗的颈椎脊髓损伤患者谵妄发生有较高的预测价值，其与患者的谵妄发生率呈线性正相关，即随着APACHE Ⅱ评分的增加，该类患者发生谵妄的可能性逐渐增加。因此，APACHE Ⅱ评分可结合其他引起谵妄的危险因素，以筛选出谵妄发生的高危患者，帮助医护人员早期采取个体化预防措施，这对降低谵妄的发生率、缩短患者的ICU住院时间、降低患者的住院花费、改善患者的预后有很大帮助。但本研究样本量较少，要找到对于谵妄预测更加全面、准确的指标，尚需更多前瞻性、多中心研究加以探索。