阿司匹林低分子肝素钠利伐沙班预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成研究

莫华贵， 黄远翘， 罗裕强， 马滚韶， 邬黎平， 徐 勤， 张荣凯

(1.广东省江门市中心医院四肢关节骨科, 广东 江门 529030 2.南方医科大学第三附属医院关节外科, 广东 广州 510500)

行膝关节置换术的患者因其手术创口面积较大，正常血液循环环境遭到破坏，导致循环血流凝滞缓慢，易造成高凝血压环境。再加上患者在短时间内无法正常活动，过长时间的卧床休息更容易出现术后并发症，包括膝关节不稳固、假体局部骨折或无菌松动、骨溶解、深部感染等等。术后1～5d是患者重度炎症反应或局部大出血的高发时期，若未得到及时有效的处理措施，易破坏正常血液循环，引发高度血凝形成血栓，严重者即出现致死现象[1]。深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是术后症中最常见的类型之一，血栓形成是血循环中的血液成分在患者血管或心脏内膜表面剥落创口处所形成的血凝块，这种凝块可发生在身体各个部位，致使血液流动骤然缩减停滞。在术后病理状态下，人体凝血机制异常活跃，导致血液处于高凝状态，进而形成血栓[2]。近年来，临床医学多采用术后护理方法尽量避免深静脉血栓的发生，但药物联合治疗的相关研究却严重不足，对于何种药物对临床深静脉血栓的抑制作用最大依旧存在很大争议。基于此，本次实验选取2017年7月至2019年4月来行膝关节置换术治疗的200例患者，分别采用阿司匹林、低分子肝素钠、利伐沙班三种抗凝药物抗凝，比较三者的DVT预防效果，具体研究报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年7月至2019年4月我院收治的膝关节置换术患者共200例。纳入标准：①符合膝关节骨性关节炎诊断标准；②下肢深静脉彩色多普勒超声检查表现为阴性；③所有患者为第一次行膝关节置换术。排除标准：①已有严重凝血功能障碍类疾病；②存在心脑血管类疾病；③对本实验所使用药物过敏；④存在严重免疫功能障碍。采用随机数字表法将患者分为三组，甲组患者70例，其中男31例，女39例，年龄区间55～93岁，平均年龄(62.2±11.5)岁；乙组患者66例，其中男28例，女38例，年龄55～93岁，平均年龄(62.8±13.4)岁；丙组患者共64例，其中男性患者27例，女性患者37例，年龄区间55～93岁，平均年龄(63.5±13.6)岁。三组患者的性别比、年龄等基线资料无明显差异，不具备统计学意义(P>0.05)。本项实验已经过本院医学伦理学批准同意，实验目的及内容均告知所有患者及其家属，患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2方法:三组患者行各项血常规及凝血功能检查，需保证患者术前的血压和血糖正常，在行膝关节置换术后均给予镇痛、抗感染等常规护理。术后12h，甲组患者给予口服利伐沙班(德国拜耳医药保健有限公司，国药准字20140132，产品编号F737454，10mg*5片)治疗，用量10mg/d。乙组患者给予口服阿司匹林(江西制药有限责任公司，国药准字H36020722，产品编号13202204187，0.5g*100s)治疗，用量100mg/d。丙组患者给予低分子肝素钠(意大利阿尔法韦士曼制药公司，进口药品注册证号H20090248，产品编13202204187，规格4250IUaXa，2支/盒)注射治疗，用量4000AxaIU(0.4mL)/d。三组患者均持续药物抗凝15d。

1.3观察指标:①在患者入院前和术后15d清晨分别抽取三组患者的空腹静脉血标本，检测其凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板值(Plt)以及D-二聚体水平。②观察三组患者的术后疗效，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%

2 结 果

2.1治疗效果对比:观察三组患者抗凝后的临床疗效，甲组患者对治疗效果的干预最佳，总有效率为94.29%(P<0.05)。对三组临床疗效进行对比，甲组显效率明显高于乙、丙组(F=4.307、4.239，P=0.038、0.040),见表1。

表1 三组患者临床疗效对比n(%)

注：*与甲组比较，p<0.05

2.2三组凝血指标对比:治疗15d后，甲乙丙三组患者的PT、APTT水平升高，Plt降低，但与治疗前无明显差异，三组患者进行两两对比：甲乙组、乙丙组的三项指标无明显差异(P>0.05)，甲丙组的三项指标差异明显(P<0.05)，见表2。

表2 术后三组凝血指标对比

2.3三组D-二聚体数值变化对比:将甲组分别与丙组对比，治疗前均无明显差异(P>0.05)；治疗后1d、 1周、15d后，甲组D-二聚体数值明显低于乙组(P<0.05)；治疗后1周、15d后，甲组D-二聚体数值明显低于丙组(P<0.05),见表3。

表3 D-二聚体数值变化对比

注：*与甲组比较，p<0.05；#与乙组比较，p<0.05

2.4三组下肢深静脉血栓发生率对比:手术中，三组患者未出现大出血情况，发生严重出血或伤口血肿事件。甲组患者术后出现2例DVT，发生率为5.88%；乙组出现6例DVT，发生率17.65%；丙组出现10例DVT，发生率29.4%。甲乙两组相比，DVT发生率χ2=2.267，P=0.132，无明显差异；乙丙两组相比，DVT发生率χ2=1.308，P=0.253，无明显差异；甲丙两组相比，DVT发生率χ2=6.476，P<0.05，二者差异显著。

3 讨 论

由于膝关节置换术术中创伤较大，容易激活凝血机制，导致下肢静脉管内血循环凝滞缓慢并引发静脉管堵塞。再加上膝关节置换术属于大型手术，患者术后需卧床休息，减少活动时间，更容易导致血液高凝，进而发生术后DVT。DVT凝血栓会随着血循环脱落进入肺部组织，引起肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)等一系列相关并发症，严重威胁患者的生命[3,4]。因此，需重视患者术后抗凝处理方法，积极预防术后DVT的出现，降低患者术后死亡率。

针对术后DVT的形成机制，其相关预防措施包括施以抗凝药物、选择合适的麻醉方式以及缩短患者下床活动时间。抗凝药物作为消解血液凝结的关键，可有效抑制DVT的形成机制[5]。目前临床上常采用低分子肝素钠注射抗凝，其主要优点是可以强化抗血栓细胞的活性，并且难以与血小板Ⅳ结合，具有抗黏性。但由于低分子肝素钠由皮下注射发挥作用，对于膝关节置换术后患者而言具有明显疼痛感，还易造成严重皮下血肿现象，导致炎症反应更加明显[6]。对比以上药物作用方式，阿司匹林和利伐沙班的口服方式给患者带来的负面感官几乎可以忽略不计。阿司匹林是临床常见的非甾体类抗炎药物，通过不可逆的方式抑制血小板环氧化酶和血栓素A2的合成，从而抑制血液凝滞[7]。阿司匹林已被证实可有效预防心脑血管缺血性疾病，且药剂研究已经成熟，制药技术已经完备，其安全性无需进行药物检测。但是蒋家斌[8]等已经证实阿司匹林与利伐沙班和低分子肝素钠的治疗效果无明显差别，阿司匹林是否可以成为常规预防药物仍存在不少争议。李炳林[9]等研究表示，在大型骨科大手术术后，阿司匹林可在不增加血栓的前提下降低术面创口的出血率。已有研究证实，利伐沙班是一种高度选择性的凝血因子阻断剂，可有效抑制凝血酶的产生和血栓形成，阻断血循环凝结机制，对术后DVT的预防来说具备极强的抗凝效果[10]。但利伐沙班对患者的术后出血量以及术面创口并发症的出现存在一定的影响。董文铭[11]研究中提示，利伐沙班与阿司匹林抗凝效果对比，前者的出血并发症出现几率更高。通过对相关研究的调查和本实验的结果进行分析，发现术中出血时血液由组织间隙通道进入膝关节腔，形成隐性失血量，而隐性失血量即可造成创口并发症的出现。

本实验中，三组患者术后的PT、APTT和Plt水平均适当回归正常，甲组三项指标与乙组无明显差异，乙组与丙组也无明显差异，但甲组与丙组相比，其PT、APTT水平明显升高，Plt水平明显降低。研究结果提示，三种抗凝药物均可消解血循环凝结状态，加快血液循环回复正常，但阿司匹林和利伐沙班的抗凝效果要强于低分子肝素钠。利伐沙班药理作用更强，由于利伐沙班可选择性抑制凝血酶，其药理作用更加有针对性，有效降低凝血酶含量，进而抑制凝血机制的活跃度。在围手术期间，三组患者未出现严重的大出血或创口血肿现象，表明三种抗凝药物对人体凝血功能的影响较低，不会破坏下肢静脉管壁造成新的出血症状。除此之外，三组患者的DVT发生率两两对比，甲乙两组和乙丙两组之间无明显差异，但甲丙两组差异显著，低分子肝素钠的DVT预防效果明显低于利伐沙班。

综上所述，阿司匹林、低分子肝素钠和利伐沙班这三种抗凝药物均可预防下肢深静脉血栓的形成，其中，低分子肝素钠具有明显抗黏抗凝性，但易出现皮下血肿现象等副作用；阿司匹林药物的安全性能较高，其术后失血量与低分子肝素钠无明显差异，但术后副作用低于低分子肝素钠；利伐沙班具有较强的抗凝效果，但隐性失血量较高增高，易造成创口出血并发症，可根据患者的具体情况和抗凝需求进行选择。