品管圈活动在降低维持性血液透析患者透析指标不达标率中的应用

胡冬雪，李 惠，龚 涵，陈紫萍

（新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830028）

终末期肾脏病（End Stage Renal Disease，ESRD）是各种慢性肾脏病的终末期，其中约80%的患者会选择透析治疗，而血液透析是ESRD患者主要的治疗手段[1-2]。21世纪以来，中国进行血液透析的人数以每年11%以上的速度增长[3]。血液透析患者根据自身病情特点，每周需进行2～3次规律性透析，而在透析治疗过程中，一旦透析指标不达标将会引起贫血、高钙血症、高磷血症、甲状旁腺激素水平增高等并发症，将直接造成患者透析不充分，严重影响患者的生存质量[4-5]。因此，本科室通过开展品管圈活动[6]降低维持性血液透析患者透析指标不达标率，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2018年6月—2019年6月在我科室固定规律透析的36名患者为研究对象，患者均采用高通量聚砜膜透析器进行碳酸氢盐透析。

1.2 研究方法

1.2.1 组建品管圈 本次品管圈活动共有成员8人，其中主治医师1名，主管护师2名，护师5名。选出其中1名护师担任圈长，1名护师担任辅导员。全体圈员共同讨论并确定“优肾圈”为圈名，其寓意是代表所有圈员的一种美好愿望，希望通过努力，用优质的护理服务解除患者病痛，让更多的透析患者越来越健康。

1.2.2 主题选定及计划拟定 圈员通过头脑风暴法[7]，根据上级政策、重要性、可行性、迫切性、圈能力等因素进行评分比较，最终确定“降低维持性血液透析患者透析指标不达标率”为本次品管圈活动主题。同时遵循PDCA循环法[8-9]绘制甘特图拟定活动计划，确立每一步骤的具体时间和责任人，由圈长负责把控活动进度。

1.2.3 现状把握及原因分析 圈员通过调查2018年6月—12月我科收治的36名长期血液透析患者，统计患者在血液透析治疗过程中透析指标不达标情况。其中PTH（19.4%）、透前血磷（18.0%）、透前血钙（15.3%）、血清白蛋白（14.7%）、URR（12.4%）、体重增长（7.7%）、透前血压（6.2%）、血红蛋白（3.8%）、KTV（2.3%）这9项指标均不达标。圈员各抒己见，从多方面讨论分析透析指标不达标的原因，并绘制柏拉图。按照柏拉图“二八定律”得出PTH、透前血磷、透前血钙、血清白蛋白、URR这5项为本期活动的改善重点（见图1）。

图1 维持性血液透析患者透析指标不达标改善前柏拉图

1.2.4 目标设定 明确改善重点PTH（19.4%）、透前血磷（18.0%）、透前血钙（15.3%）、血清白蛋白（14.7%）、URR（12.4%）累计百分比为79.8%。圈能力由主题选定时全体圈员打分所得，平均分27分，总分35分，圈能力为77.1%。（36名患者324项透析指标中有129项不达标，现况值为39.8%）目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力）=39.8%-（39.8%×79.8%×77.1%）=24.5%，因此将目标值设定为24.5%。

1.2.5 原因分析及真因验证 圈员通过分工合作采用头脑风暴法，从多个方面进行鱼骨图分析（见图2），并按照3、2、1分对小原因评分，按照“二八定律”选出治疗模式不合理、健康宣教缺乏针对性、患者未按时检查3个要因并进行真因验证。

1.2.6 对策拟定 全体圈员找到真因后，展开头脑风暴法寻求对策，并依据可行性、经济性、圈能力进行对策选定，确定制订血液透析患者健康教育路径单、建立血液透析患者充分性评估档案、开展血液透析患者明星效应宣讲活动3项对策。

图2 维持性血液透析患者透析指标不达标的原因分析鱼骨图

1.2.7 对策实施（1）制订血液透析患者健康教育路径单。全体圈员系统学习血液透析患者的宣教流程、宣教内容、宣教时机以及沟通技巧，制订透析患者首次透析、第二次透析、第三次透析、第四次透析、第五次透析（对血液透析的认识、合理饮食、心理护理及日常生活注意事项）的健康教育路径单。圈员之间采用情景模拟法相互进行宣教，掌握健康宣教的方法，弥补健康宣教中的不足。同时采用多种多样的宣教工具，通过图文并茂、通俗易懂的宣传手册、宣教短片、宣教微信群进行宣教。每周举办健康知识讲座，邀请血液透析患者及其家属进行情景模拟和演示，在寓教于乐中使患者及其家属获得健康宣教知识，提高患者依从性和健康教育知晓率。圈长不定期随机抽查患者知识掌握情况，并将健康宣教检查纳入绩效考核。（2）建立血液透析患者充分性评估档案。主管医生为每位透析患者建立透析充分性评估档案，详细记录患者每次的化验检查数值，根据结果随时评估患者透析指标，及时调整治疗方案，同时全科医护人员每季度召开工作质量改进会，共同对患者透析指标进行分析，群策群力，保证患者透析治疗效果。（3）开展血液透析患者明星效应宣讲活动。科室每月邀请一位自律性强的患者进行明星效应宣讲，将自己成功的经验和体会与其他患者一起交流讨论。同时患者之间“结对子”，自律性好的患者结对一位自律性差的患者，患者之间相互鼓励，相互总结，交流心得，分享经验，增强共同对抗病魔的信心。

1.2.8 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）通过以上措施的实施，全体圈员对2019年1月—6月在本科室固定规律透析的原36名患者324项透析指标结果进行统计，共有44项透析指标不达标。实施相关措施后，透析患者透析指标不达标率为13.6%。

（2）雷达图（见图3）显示，品管圈活动前后护理人员的护理质量均有提高，尤其在解决问题能力、责任心、团队凝聚力及沟通协调方面有显著提高。

（3）护理人员制订了血液透析患者健康教育路径单，进一步明确和细化了宣教方法及内容，完善了宣教流程，使护理人员能够有计划、系统地为患者实施健康宣教。

图3 无形成果雷达图

3 讨论

3.1 品管圈活动有效降低了维持性血液透析患者透析指标不达标率

维持性血液透析作为终末期肾脏病的主要治疗手段，其对延长患者的生存期限及提高生活质量具有十分重要的意义，但由于多方面原因，部分患者存在透析指标不达标现象，这样无法保证疗效，对患者预后也十分不利[10-11]。我科室通过开展品管圈活动，形成了一系列标准化、规范化护理工作流程。通过使用健康教育路径单，护理人员按照标准流程对透析患者进行全面系统宣教，使血液透析患者健康教育有章可循，提高了护士主动为患者进行宣教的服务意识，满足了患者需求。同时科室建立的血液透析患者充分性评估档案，提高了医护合作的效率，使医生调整治疗方案有据可依，最终有效降低了透析患者透析指标不达标率，提高了透析治疗效果。

3.2 品管圈活动提高了患者的自我管理能力，加强了医、护、患之间的联系，提升了护理服务满意度

科室通过开展患者明星效应宣讲活动，邀请血透患者及其家属共同参与，增强了患者战胜疾病的信心，变被动为主动，提高了患者的积极性、学习能力及动手能力，同时患者的自我价值也得到了体现，有效提升了患者的自我管理能力。同时运用微信线上宣教，护患之间交流频繁，联系密切，使护患关系更加和谐，提高了患者及其家属对护理工作的满意度，真正达到“双赢”。

3.3 品管圈活动增强了护士的职业成就感，提高了工作积极性

在开展品管圈活动中，各圈员积极主动参与，头脑风暴，相互学习，献言献策，充分发挥了圈员的主人翁精神。通过小组讨论、人人参与、分析原因、制订对策、对策实施并达到预期目标，充分调动了圈员的积极性、主动性与创造性，增强了职业成就感和团队凝聚力[12]，进一步提高了护理工作质量。

综上所述，品管圈活动可有效降低维持性血液透析患者透析指标不达标率，提高患者自我管理能力，改善生存质量；同时还可提升护理人员的综合能力，提高临床服务质量，使护患关系更加和谐。