鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标体系的构建

周静，张业玲，徐丽妃，王园园，单信芝

2018年全球癌症统计数据显示，鼻咽癌新发病例12.9万，死亡7.3万例[1]。放疗是鼻咽癌的首选治疗手段[2]。放疗为患者带来治疗作用的同时，其不良反应也不容忽视，鼻咽癌患者在放疗期间可出现疼痛、皮肤受损、口腔黏膜改变、营养不足、活动无耐力等护理问题，护理需求复杂且难度大。目前，临床多采用医院通用的肿瘤专科护理质量评价指标，仅关注鼻咽癌放疗患者个别护理问题的质量评价[3-4]，不能全面、系统地反映鼻咽癌放疗的整体护理质量。本研究以三维质量结构模型为理论依据[5]，通过半结构式访谈、文献回顾、德尔菲法构建了鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标体系，旨在为客观科学地评价和改善鼻咽癌放疗患者的护理质量水平提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 专家纳入标准：①在三级甲等医院从事肿瘤放疗科工作10年以上；②中级以上技术职称；③本科以上学历；④知情同意参与本研究。本研究选取从事肿瘤放疗科护理管理、临床护理、临床医疗的21名专家进行两轮函询，来自济南4名，青岛6名，聊城4名，临沂3名，东营4名，共6所医院。其中肿瘤专科护士13名，放疗科护理管理者5名，放疗科医生3名；年龄30～岁7名，40～岁9名，50～59岁5名；工作年限10～年11名，15～年7名，20～25年3名；硕士以上学历7名；副高以上职称14名。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 成立包含7名成员的研究小组，包括放疗科护士长2名、肿瘤专科护士3名、护理研究生2名。小组成员主要负责拟定半结构式访谈提纲、初拟鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标、编制专家咨询问卷、确定专家名单、发放与回收问卷、专家意见分析汇总等。

1.2.2半结构式访谈 通过目的抽样，以访谈资料饱和为原则选取放疗科6名护理专家、9例鼻咽癌放疗患者进行半结构式访谈。护理专家半结构式访谈提纲：您认为在鼻咽癌放疗过程中，什么情况会导致患者放疗中断？护理的重点和难点是什么？哪些方面可以影响和评价护理工作质量？鼻咽癌患者半结构式访谈提纲：在整个放疗过程中，您最担心哪些问题？您最希望医护人员关注哪些问题？您认为哪些情况会影响您的恢复？采用类属分析法分析访谈资料，提炼归纳出“护理人员配置”“护理教育培训”“护理评估”“健康教育”“护理措施”“随访管理”“放疗不良反应”“身心状况”“满意度”与鼻咽癌放疗患者护理质量评价相关的主题。

1.2.3专家函询 通过国内外相关文献分析和半结构式访谈结果，以三维质量结构模型为理论基础[6]，初步构建放疗科鼻咽癌专病护理质量评价指标体系。同时对从事肿瘤放疗专科工作相关领域的5名专家进行审阅和修订，最终形成专家函询问卷，问卷主体包括一级指标3项、二级指标8项、三级指标51项。2019年1～4月通过现场或电子邮件的方式分别发放给23名、21名专家，函询问卷收回后按指标纳入标准、重要性赋值均数>4，变异系数(CV)<0.25，且综合专家意见取舍。

1.2.4统计学方法 采用SPSS20.0软件计算问卷回收率(专家积极性)、权威系数(Cr)、CV及肯德尔协调系数(W)，确定各级指标权重及组合权重。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家积极性及权威性 第1轮及第2轮函询问卷的有效回收率分别为91.30%(21/23)、100%(21/21)。两轮函询专家对指标的判断依据系数Ca分别为0.905、0.909，对指标的熟悉程度系数Cs分别为0.833、0.843，权威系数Cr分别为0.869、0.876。

2.2专家意见协调程度 两轮专家函询的肯德尔协调系数见表1。

2.3专家函询评价指标体系 第1轮专家函询删除15项三级指标，增加1项二级指标及6项三级指标，修改2项二级指标及5项三级指标；第2轮函询删除3项三级指标，增加2项三级指标，修改2项二级指标及1项三级指标。最终确定的评价指标体系包括一级指标3项、二级指标9项、三级指标41项，见表2。

表1 专家意见协调程度

表2 鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标体系及函询结果

3 讨论

3.1鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标体系科学性分析 目前我国在专病护理质量评价相关研究方面多集中于外科病种，缺乏针对放疗科专病护理质量评价体系，管理者只能使用非特异性的指标体系评价专病护理质量，无法科学评价护理效果。本研究以“结构-过程-结果”三维质量结构模型搭建各指标的逻辑关系，通过检索头颈部肿瘤及肿瘤专科护理质量指标等文献[6]，突出鼻咽癌与其共存的护理工作要点；研究小组与护理专家及鼻咽癌放疗患者半结构访谈，明确影响患者结局的主要因素，充分体现了指标体系专病特色和科学性。同时，本研究严格遵守Delphi法的原则，选择从事肿瘤放疗科护理管理、临床护理、临床医疗等多个领域的专家，其中有47.62%的专家在放疗科工作15年以上，研究生以上学历占33.33%，说明专家具有丰富的工作经验及理论基础。两轮函询的专家积极性高，有效问卷回收率分别为91.30%、100%，权威系数Cr分别为0.869、0.876，体现了专家具有较高的权威性。两轮专家函询的肯德尔协调系数分别为0.251、0.275(均P<0.01)，协调系数偏低可能与专家权威性高，指标较多，意见难以协调有关，但均具有统计学意义，说明指标咨询结果可取。

3.2鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标体系内容性分析

3.2.1结构性指标 结构性指标主要评价实施护理工作的基本条件。本研究结构性指标包括“护理人员配置”“护理教育培训”2项二级指标和5项三级指标，其中“护理教育培训”权重较大(0.0697)，其三级指标“护士专病知识考核合格率”组合权重最大(0.0367)，与何梦雪等[7]研究结果相似。在半结构式访谈中，多个专家提到鼻咽癌是放疗科特异性较强的病种，护士掌握专病知识是提高护理质量的保证。因此，建议加强对护士专病护理知识的培训，做好护士对专病知识掌握的监督工作，以提高专病护理水平。

3.2.2过程性指标 过程性指标主要评价护理环节的质量，针对过程控制[8]。本研究过程性指标包括“护理评估”“健康教育”“护理措施”“随访管理”4项二级指标和19项三级指标。专家认为鼻咽癌放疗期间的不良反应会随着放射剂量增多相继出现甚至加重，护士需要对患者进行动态性护理评估，根据专家意见将“病情观察”改为“护理评估”，同时创新性地将“口腔黏膜反应动态评估率”“皮肤反应动态评估率”“骨髓抑制动态评估率”等纳入过程护理评估指标。护士在症状管理中担任重要角色，因此要重视对不良反应的动态监控和评估，以实施预见性护理，从而规范专病临床护理行为，提高专病护理质量。本研究专家建议将“随访管理”纳入过程性指标中，因为鼻咽癌放疗不良反应一般持续至放疗结束后3～4周，甚至数月[9-10]，但患者往往缺乏对放疗结束后延续护理的认识，自我护理的依从性差，因此需要随访管理以了解患者病情变化，促进患者健康行为保持，指导患者康复。二级指标中“健康教育”“护理措施”“护理评估”“随访管理”权重较高，说明鼻咽癌放疗患者的护理评估、健康教育、护理措施、随访管理均很重要。临床工作人员要全面性地护理患者，实现对鼻咽癌放疗患者护理工作每一环节的质量评价，从而提高整体护理质量。

在三级指标中“预防放疗不良反应相关知识指导率”“放疗不良反应症状相关知识宣教率”“放疗注意事项相关知识宣教率”组合权重位居前3列，说明专家对鼻咽癌放疗期间不良反应的宣教内容高度关注，建议管理者从宣教率方面进一步规范护理人员行为。“护理措施”领域中“营养干预执行率”“营养干预个体化实现率”权重较大，由于肿瘤本身及抗肿瘤治疗的影响，96%的鼻咽癌患者在放疗期间发生营养不良[11]，患者营养不良可导致放疗不良反应加重，治疗耐受性降低。因此，医护人员应重视鼻咽癌患者的营养问题，提供个体化的营养管理。

3.2.3结果性指标 结果性指标主要评价护理工作的效果，包括满意度、身心状况改善等主观指标及护理效果、并发症发生率等客观指标。本研究结果性指标权重最大，说明专家认为结果性指标综合反映了护理效果，是护理质量评价的金标准[12]。本研究“身心状况”领域中“营养不良发生率”的权重最大(0.0272)，进一步说明专家对鼻咽癌放疗期间的营养问题高度关注。二级指标中“放疗不良反应”的权重最大(0.1587)，与国内相关研究结果相似，鼻咽癌患者在放疗期间不良反应发生率为100%，部分患者因不能耐受不良反应，会导致治疗中断，影响治疗疗效和预后[13-14]。护理工作的最终目的就是改善患者结局，减少不良反应，因此宜将不良反应视为护理质量评价的重点，有针对性地根据其严重程度，采取相应的护理措施。“不良反应”中的三级指标“患者口腔黏膜炎发生率”“患者口腔疼痛水平”权重较高，说明这些不良反应是护理质量控制和评价的重点内容。研究显示，97.5%的鼻咽癌患者在放疗期间会发生口腔黏膜改变，引起口腔疼痛、吞咽困难、进食量减少等，严重影响患者的生活质量和营养状况[15]。因此，医护人员应高度重视口腔黏膜、口腔疼痛护理，在放疗前强化一级预防，采取前瞻性护理措施缓解症状困扰。

4 小结

本研究以结构-过程-结果三维质量模型为理论基础，采用半结构式访谈、文献回顾、Delphi专家咨询等方法，构建了鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标，包括3项一级指标、9项二级指标和41项三级指标。建立专病护理质量指标体系，进一步聚焦护理工作中的质量控制，丰富护理质量评价的内涵，体现了护理质量评价由面到点的转变。但本研究的函询专家均来自山东省，地域差异可能对鼻咽癌护理方式不同，构建的指标可能并不全面。为检验研究结果的可行性，下一步将对鼻咽癌放疗患者专病护理质量评价指标体系进行实证研究，并结合临床检查标准及鼻咽癌专病特点设定各三级指标的目标值。