空巢老人舒缓照护志愿服务对本科护生临终关怀及死亡态度的影响

包乌仁，屈莹，王东雨，张艳云，龚国梅

我国已进入老龄化社会[1]。空巢家庭逐步成为我国老年人家庭的主要形式，农村老年空巢率达44.92%，城市为37.50%，且空巢老人占比逐渐上升[2-3]。随着老龄化逐渐发展和空巢化日趋严峻，专业化临终关怀成为亟待解决的社会问题。我国大陆临终关怀专业机构匮乏，临终关怀专业人士严重不足，护士逐步成为临终关怀的核心力量[4-5]。高校已逐步建设并开展临终关怀课程[6-7]，以培养护生的临终关怀技能。然而，护生对临终关怀、死亡态度认知仍存在误区与不足，对死亡教育内容的学习需求仍较大[8]。开展临终关怀服务需要全面的理论知识，更需要积极的照护态度和照护实践能力。本研究对88名护生开展空巢老人志愿者陪伴项目，取得较满意的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 采用整群抽样，选择我院2014级6个班的176名4年制护理本科生为研究对象。采用随机数字表法按班级将护生分为对照组和观察组各88人，两组一般资料比较见表1。

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 按我院临终关怀课程教学计划，临终关怀课程为第3学年上学期必修课，1个学分，18学时。其中，理论授课包括临终患者生理、心理变化，疼痛管理、死亡教育，共计6学时；讨论课包括观看电影《人世间-告别》、社区护士老师分享照护临终患者案例，组织小组讨论，分组汇报所感所悟，共计6学时；实践课则组织护生走进综合医院和社区卫生服务中心的临终关怀服务病区，病区带教老师分享临终关怀心得，护生走近临终患者、沟通聊天并进行简单必要的生活照护，如洗头、沐浴等，也可帮助临终患者实现一些小愿望，共计6学时。理论课与讨论课交叉进行，均结束后开展实践课。临终关怀课程结束后2周组织课程理论考试，试卷由教研室统一命题，题型包括名词解释、选择题、填空题、简答题和论述题，采用闭卷考试方式。

表1 两组一般资料比较

1.2.1.2观察组 课程安排、考试内容及方式与对照组完全一致。课程考试结束后，由辖区社区卫生服务中心临终关怀带教老师、临终关怀课程负责老师共同组织召开空巢老人舒缓照护志愿服务动员会，介绍本辖区愿意接受此项志愿活动的空巢老人情况、志愿服务的主要内容、沟通技巧、注意事项等。对护生进行分组，每组8人，并安排小组负责人，共计11组。11组护生分别照护22家空巢老人，年龄为72～83(79.01±3.98)岁，其中11家空巢老人中有因患癌症或其他严重疾病处于终末期的老人，终末期以医生的医嘱及社区服务中心登记记录为准。1组对应2家空巢老人(其中1家处于终末期)，每次8名志愿者同时去老人家，每周去空巢老人家中1～2次，每次2～3 h，共持续8周，各组人员根据志愿服务安排表开展志愿服务，详见表2。初次去空巢老人家时，由辖区社区卫生服务中心护士或临终关怀课程负责老师带队上访，并组织破冰游戏，帮助护生与老人建立专业的照护关系。后期由小组自行前往，开展志愿服务项目，包括倾听老人讲过去的故事，与老人共同讨论对死亡的认识，询问老人目前生活的困难及需求，协助老人洗头、沐浴，帮助整理室内卫生，开展手工制作如插花、包饺子等。各小组根据所照护老人的精神情况合理安排照护内容，从简单照护开始，循序渐进，需要帮助时，可随时联系临终关怀课程负责老师，寻求帮助。各小组出发前、返回后均向负责老师报告，保障安全。

1.2.2评价方法 ①临终关怀态度。采用王丽萍[9]修订的临终关怀态度调查量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying-B，FATCOD-B)进行测量，该量表含对临终关怀患者利益的态度(6个条目)、临床关怀患者的关怀态度(6个条目)、家属支持必要性的态度(5个条目)、临终患者交流的态度(5个条目)、照顾临终患者出现恐惧不安心理的态度(4个条目)、患者家属的关怀态度(3个条目)6个维度，共计29个条目。采用Likert 5级计分制，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋1～5分。得分越高表明对待临终关怀的态度越积极。量表内容效度为0.920，Cronbach′s α系数为0.796，各维度Cronbach′s α系数为0.610～0.863，重测信度为0.959。此量表用于护士人群调查，结果表明其简单易懂，填写时间短[10]，适用于护生人群。②死亡态度。采用朱海玲[11]修订的中文版死亡态度描绘量表(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)，中文版DAP-R包括死亡恐惧(7个条目)、死亡逃避(5个条目)、自然接受(5个条目)、趋近接受(10个条目)、逃离接受(5个条目)5个维度，共32个条目，条目采用Likert 5级计分制，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋1～5分。各维度得分越高表示护士越趋向此维度的死亡态度。量表总Cronbach′s α系数为0.840，适用于医务人员、大学生、工人等各类人群[11]。在大学第5学期开始及结束(观察组已完成志愿服务活动)由研究者对两组护生的以上指标进行调查。

表2 空巢老人舒缓照护志愿服务项目

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后临终关怀及死亡态度评分比较 见表3。

表3 两组干预前后临终关怀及死亡态度评分比较

2.2观察组空巢老人舒缓照护志愿服务开展情况 护生实际照护22家空巢老人，共照护143组次，照护时长为308 h(以小组为单位)。实施的照护项目包括：倾听老人讲自己的故事(77组次，45 h)、倾听老人对儿女的不舍与埋怨并积极开导(81组次，65 h)、协助老人洗头/沐浴等清洁工作(63组次，65 h)、协助老人整理室内卫生(48组次，45 h)、与老人一起开展手工制作活动如包饺子/折纸/插花活动(43组次，43 h)、与老人家属共同带领老人公园游玩(15组次，45 h)。

3 讨论

3.1护生在空巢老人志愿服务活动中参与积极性较高 空巢老人是指共同居住的老年夫妇或独居的老人，他们面临的最大问题就是情感问题，尤以孤独感为重。本研究中，临终关怀课程通过理论课、讨论课和实践课实现理论知识、照护技能和经验传递多层次多维度的培养。通过引入空巢老人志愿服务活动，使护生认识到照护空巢老人的意义，故主动参与的积极性较高。服务活动以倾听老人对儿女的不舍与埋怨并积极开导和倾听老人讲自己的故事为主，同时，护生也参与协助老人洗头/沐浴等清洁工作，护生在照护空巢老人的过程中可能逐步锻炼和提高照护他人的技能。相比情景模拟课程或观影活动等，切实投入空巢老人的志愿者活动中，还能够帮助护生培养沟通能力，建立同理心，耐心倾听空巢老人。从护生参与程度来看，空巢老人志愿活动易于护生接受，也易于调动护生的积极性和主动性。因而，理论课-讨论课-实践课一体化的基础上，护生在具备一定的理论知识后，通过志愿服务实践，能够有效达到临终关怀课程的教学目的，可进一步扩大范围实践。

3.2空巢老人志愿服务模式进一步改善护生临终关怀照护态度 表3结果显示，干预后观察组FATCOD-B评分显著高于对照组(P<0.01)，表明空巢老人志愿服务有利于改善护生的临终关怀照护态度。在前期临终关怀课程的基础上，通过空巢老人志愿服务项目，护生能够更加深入地理解老年人的需求，临终关怀的内容和意义，达到传递情感、增长经验的目的。空巢老人志愿服务项目为护生提供了与空巢老人沟通并照护空巢老人的机会，帮助护生将理论知识逐步用于实践。国外有研究通过情景模拟教学，模拟逼真的临床情景，以帮助护生沉浸入临终关怀情景，锻炼护生在提供临终关怀服务时的沟通能力与服务技巧[12]，取得了显著的成果。国内也有研究通过采用故事教学法将护生带入情景，引导其思考，传递经验，以影响护生的态度和价值观[13]。本研究安排护生参与空巢老人的志愿服务，更容易激发护生的同理心，真切了解临终患者的生理、心理变化及其需求。本研究在集中临终关怀教育后，结合本辖区社区服务中心空巢老人的情况，以小组形式参与志愿服务，通过知识、情感、体验三轨并进，拓展护生的认知范围，强化护生的情感培养，强化志愿服务的正向体验，从而建立稳定、积极、持久的照护态度。并且开展空巢老人志愿服务所需要的人力、物力和资源更少，其取得的效益不仅能够提高护生对待临终关怀的态度，提升照护老人的技巧，而且能切实地为空巢老人提供帮助。

3.3空巢老人志愿服务模式改善护生对待死亡的态度 表3结果显示，干预后观察组自然接受及趋近接受2个维度评分显著高于对照组，而死亡恐惧、死亡逃避及逃离接受3个维度评分显著低于对照组(均P<0.01)，表明空巢老人志愿服务有利于改善护生对待死亡的态度，帮助护生培养积极的死亡态度。本研究在开展空巢老人志愿服务前，两组对待死亡的态度以“死亡逃避”和“逃离接受”为主，经过志愿服务后，观察组对待死亡的态度以“自然接受”和“趋近接受”为主，而对照组对待死亡的态度仍以“死亡逃避”和“逃离接受”为主，且两组对待死亡态度的差异具有统计学意义(均P<0.01)，表明空巢老人志愿服务能够帮助护生培养积极的死亡态度。积极的死亡态度对临床关怀服务至关重要。空巢老人志愿服务模式拉近了护生与空巢老人之间的联系，通过切实地与空巢老人沟通交流、日常照护，护生能够体会到临终关怀的必要性和重要性;同时，护生在陪伴老人过程中也能够逐渐认识死亡，在积极的氛围中培养积极的死亡态度。

临终关怀课程逐渐得到重视，课程内容、方式的构建逐步完善，但单纯的理论授课在培养护生对待临终老人的态度中略显不足[14]。空巢老人志愿者服务能够让久处校园的护生走进社区，走近老人身旁，以照护者、帮助者的身份，切身感受老人的需求，更有助于培养正确适宜的对待死亡的态度和临终关怀态度[6]，也有助于护生建立积极向上的职业素养。另一方面，定期开展志愿服务也能够为空巢老人送去温暖，丰富他们的晚年生活。空巢老人由于独居，家庭支持和社会支持均明显不足，对生活的满意度也不高，迫切希望能够与社区、社会、他人融合[15]。志愿者服务活动增加了空巢老人与社会之间的联系，获得了一定的社会支持。因此，无论从护生角度还是空巢老人角度，空巢老人志愿服务模式均使之获益。

4 小结

本研究在临终关怀课程的基础上，基于本辖区空巢老人家庭情况，开展空巢老人舒缓照护志愿服务，结果显示有利于改善护生临终关怀照护态度及其对待死亡的态度。由于时间和资源的限制，空巢老人舒缓照护志愿服务开展的时长仅为8周。在后续研究中，可以将空巢老人舒缓照护服务逐步引入到临终关怀课程之中，有机融合课堂教学与实践教学。同时，本研究的评价指标仅针对护生，后续也将纳入空巢老人的评价、老师的评价等，以从多维度评价其效果。