护理本科实习生照顾临终患者态度及影响因素研究

陈玲玲，黄菲菲，王烁

随着我国人口老龄化及癌症发生率和病死率的不断上升，临终关怀日益受到关注。《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》强调护理事业的发展需加强护士安宁疗护能力的培养[1]。但目前我国的临终关怀服务仍无法很好地满足临终患者的服务需求[2]。死亡态度是指个体对死亡作出反应时所持的评价性、较稳定的内部心理倾向[3]。临终关怀态度是指临终关怀照护者为临终患者提供照护时的看法和采取的行为[4]。护士个人持有的死亡态度影响其照顾临终患者的态度，而照顾临终患者的态度又直接影响其临终关怀行为，并最终决定临终关怀服务质量[5-7]。护理本科生是临床护士的后备力量，临床实习阶段是其死亡态度转变及照顾临终患者态度形成的重要时期。既往研究调查了在校中医护理本科生的死亡态度及其照顾临终患者的态度[8]，但实习后两者的水平及相关关系尚不明确。鉴此，笔者调查分析护理本科实习生照顾临终患者的态度及其影响因素，为在校及临床实习阶段临终护理教育提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，于2019年5月选取福建省6所三级甲等综合医院临床实习的全日制护理本科生358名为研究对象，年龄20～25(22.33±0.81)岁。纳入标准：①已完成学校教学大纲规定的10个月的临床实习；②知情同意，且愿意配合。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查表，包括年龄、性别、民族、宗教信仰、家庭居住地、高考文理科分类、轮转科室。②死亡态度描绘量表(修订版)(Death Attitude Profile-Revised，DAP-R)，采用唐鲁[9]文化调适后的量表，包括死亡恐惧(7个条目)、死亡逃避(5个条目)、自然接受(5个条目)、趋近接受(10个条目)、逃离接受(5个条目)5个维度，共32个条目。量表采用Likert 5级计分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋1～5分，维度得分越高，表示个体具有相应死亡态度的倾向越明显。量表用于护士群体的Cronbach′s α系数为0.828，折半系数为0.807[10]。③照顾临终患者态度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，FATCODS)，采用孟召霞等[7]汉化的量表，适用于临终关怀、死亡教育等领域对照护临终患者的态度测量。量表包括照顾积极态度(17个条目)、照顾意识(13个条目)2个维度，含正负性条目各15个，采用Likert 5级评分法，由“非常不同意”到“非常同意”正向题赋1～5分，反向题赋5～1分。总分30～150分，得分越高表明照护临终患者的态度越积极，申靓亮等[11]将90分作为中间分值。量表用于大专护生的Cronbach′s α系数为0.805，重测信度为0.803[12]。

1.2.2调查方法 对所有调查员进行培训后，研究者利用各医院对临床实习结束的护理本科实习生统一组织理论考试时进行匿名调查，由调查对象独立填答问卷，并当场回收。共发放问卷363份，回收有效问卷358份，有效回收率98.62%。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、单因素方差分析、Pearson相关性分析及分层线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1护理本科实习生照顾临终患者态度情况 护理本科实习生照顾临终患者态度总分为63～149(103.30±11.31)分。不同人口学特征的护理本科实习生照顾临终患者态度得分比较见表1。

2.2护理本科实习生死亡态度及与照顾临终患者态度得分的相关性分析 见表2。

表1 不同人口学特征护理本科实习生照顾临终患者态度得分比较

表2 护理本科实习生死亡态度及与照顾临终患者态度得分的相关性分析(n=358)

2.3照顾临终患者态度影响因素的分层回归分析 以照顾临终患者态度总分为因变量，第一步放入是否轮转ICU科室(否=0，是=1)，高考文理科分类(文科生=0，理科生=1)；第二步放入死亡态度各维度得分，α入=0.05，α出=0.10。分析结果见表3。

3 讨论

3.1护理本科实习生死亡态度及其照顾临终患者态度的现状分析 本研究结果显示护理本科实习生照顾临终患者态度总分为(103.30±11.31)分，高于中间分值90分；得分率为68.9%，高于申靓亮等[11]采用相同量表调查ICU护士的得分(97.88±14.49)，说明护理本科实习生对照顾临终患者态度较为积极，但仍有待进一步提高。陈菁菁等[13]对4个年级护理本科生照顾临终患者态度调查显示，三、四年级学生的得分高于一、二年级，提示临床实践(见习及实习)有助于改善临终照护态度。学生在临床实习过程中频繁地面临“伤、病、死”，对于临终患者具有较高的同理心；在直接参与临终患者的照护中，真实体验到通过护理人员的精心护理，减轻患者痛苦，提高生命质量，因此增强了照顾临终患者的信心和积极性。研究结果显示文科生照顾临终患者态度得分高于理科生，实习轮转过ICU者得分高于未轮转者。文科生文史知识丰富，善于阅读，较理科生更加感性，有更丰富的内心世界，更能理解临终患者生理及心理的痛苦和负担。学生在轮转ICU时，更频繁地接触危重、濒死患者，在频繁的死亡情境刺激下，获得更为深刻的照护经验和情感体验。申靓亮等[11]也报道有照护临终患者经历的ICU护士临终照护态度更积极。

表3 照顾临终患者态度影响因素的分层回归分析(n=358)

注：第一层，R2=0.031，调整R2=0.022，F=3.264，P=0.040；第二层，R2=0.294，调整R2=0.287，F=12.624，P=0.000。

护理本科实习生的死亡态度得分显示，自然接受维度得分最高，其次为死亡恐惧，表明经过临床实习后，护理本科实习生理性上认可死亡是不可避免的客观存在，但心理上对死亡仍存在恐惧心理，持有回避死亡的心理防御。可能因为受我国回避、拒斥死亡的社会文化传统的影响，此外，护理学在校教育及临床实习缺乏临终照护及死亡相关教育也导致护理本科实习生存在恐惧、逃避的死亡态度。

3.2护理本科实习生照顾临终患者态度的影响因素分析

3.2.1对死亡的自然接受程度 表3显示，护理本科实习生对死亡自然接受程度越高，其照顾临终患者态度越积极。自然接受是指视死亡为生命中自然的一部分，既不恐惧亦不欢迎。护理本科实习生越能正视死亡，坦然接受死亡现实，其照顾临终患者的态度越积极，与孟召霞等[7]的研究结果一致。改善死亡态度的首要环节在于加强死亡教育。刘伟静等[14]的研究结果显示实施临终关怀教育后，护理本科生的死亡“自然接受”态度提高，即更能认识到死亡是自然现象。因此，在校教育阶段建议借鉴国外及我国台湾、香港地区的死亡教育经验，将死亡或有关生命的议题纳入通识课程之中，通过讲授、讨论、影片等多种形式将死亡话题带到学生面前，引发学生真正、主动地认识和思考死亡，加强对学生生命价值观的正确引导。

3.2.2对死亡的恐惧程度 本研究结果显示，死亡恐惧是预测护理本科实习生照顾临终患者态度的主要因素之一，即面对死亡持有更多的恐惧、逃避或回避态度者照顾临终患者的态度越消极，这与护士的相关研究结果一致[7]。赵西西等[15]对护理实习生死亡观及临终关怀态度的访谈结果显示，学生对他人死亡感到震惊、恐惧，但调节方式各异；因此，在临床实习阶段频繁面对濒死患者时，心理上的冲击和不适使其害怕或抗拒为临终患者及其家属实施临终关怀。Dimoula等[16]研究显示，护理学专业本科生姑息护理知识水平低，在临终患者的疼痛/症状管理及心理社会护理等方面的知识明显不足。孙向红等[17]发现，临终关怀专业培训使护理人员对待死亡的态度变得积极，照顾临终患者的态度亦呈现正向变化的趋势。因此，临终关怀教育或培训可有效降低医务人员的死亡恐惧。目前部分医学院校已对护理本科生开设如“人的优逝”、“临终关怀”等选修课程，但是缺乏科学规范的课程模式和完整成熟的教育模式[18]。因此，在护理学在校教育阶段，建议首先构建科学的、适应学生需求的临终关怀专业课程方案，培养其全面的生命全过程护理服务理念、态度、知识与技能；教学过程中多采用情景模拟、角色扮演等体验式教学，在安全环境中培养学生的临终关怀技能。其次积极创建临终关怀志愿服务实践基地，加强与疗养院、安宁疗护中心的合作，使学生在直面死亡的活动体验中将“生命教育”与“临终关怀”相融合[19]。在临床实习阶段，加强带教老师对学生临终照护的个性化引导，如对临终患者症状的控制，临终患者及家属的需求评估、哀伤辅导及死亡教育，护士自身的心理调适等。

综上所述，护理本科实习生对照顾临终患者持较为积极的态度，对死亡的恐惧及自然接受态度水平是其照顾临终患者态度的主要影响因素。建议在护理学专业在校教育阶段，将死亡或有关生命的议题纳入通识课程中，构建科学的、适应护理学专业在校学生需求的临终关怀专业课程方案，并创建临终关怀志愿服务实践基地；在临床实习阶段，加强带教老师对学生临终照护的引导；在在职教育中提供针对性的临终关怀专业培训，以改善护理人员临终照护态度，从而提高临终患者生活质量。