基于适应性领导理论的自我管理干预对妊娠糖尿病患者的影响

张贤贤，张利霞，贾智慧，张博雅

妊娠糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是妊娠期间发生或发现的不同程度糖耐量异常或糖尿病[1]，GDM增加了母婴近远期风险[2]。适应性领导理论(Adaptive Leadership Theory)提出患者面临技术性和适应性两类挑战，技术性挑战可通过提供专业知识或技能解决，而适应性挑战不能仅靠技术专长解决，要求患者及其家属适应新环境，需要医务人员领导其进行适应、学习和行为改变，共同合作以维持患者的最佳状态[3-4]。Anderson等[5]基于此理论建立了慢性病适应性领导框架，引导患者更好地进行疾病管理。GDM患者居家自我管理对血糖控制和减少母婴近远期并发症具有重要意义[6]，目前医护人员的干预多为健康教育，却忽视了患者及家属面临着改变生活方式的适应性挑战。随着护理学科的发展，护理领导力已成为护士应具备的能力之一，发展护士领导力为患者提供优质护理是目前的研究热点[7]。鉴此，笔者基于适应性领导框架建立GDM患者的适应性领导方案，并应用于44例GDM患者，取得了较满意的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 经医院伦理委员会批准后，选取2018年5月至2019年3月郑州大学第二附属医院产科门诊筛查出的GDM患者为研究对象。纳入标准：①妊娠24～28周行常规葡萄糖耐量筛查，符合2017年版《中国2型糖尿病防治指南》GDM最新诊疗标准[8]；②年龄≥20岁；③能使用智能手机。排除标准：①妊娠合并其他疾病；②孕前已有糖尿病。剔除标准：①患者中途退出或失访；②胎儿死亡；③不在本院分娩。共纳入92例患者，2018年5～9月纳入的46例为对照组，2018年10月至2019年3月纳入46例为观察组，随访过程中观察组1例胎儿死亡，1例中途退出，对照组1例失访，最终观察组44例、对照组45例完成研究。两组一般资料比较，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组由妇产科医生、产科门诊护士进行GDM健康指导，内容包括饮食与运动指导、血糖监测及低血糖指导、门诊随访监测胎儿情况等。发放GDM管理手册，包括GDM知识、饮食指导、血糖管理、运动类型和运动量、胰岛素使用、情绪管理、压力管理与放松、分娩及产后护理。观察组在此基础上接受适应性领导的自我管理干预方案，具体如下。

1.2.1.1成立适应性领导团队 成员包括产科门诊护士长1名，产科门诊护士2名，糖尿病专科护士1名，妇产科、内分泌医生各1名，营养师1名及研究生1名。产科门诊护士长和护士为主要领导者，糖尿病专科护士协助健康教育，营养师负责膳食指导，医生负责解答问题并参与孕妇课堂授课，研究生参与方案制订与实施。成员共同学习适应性领导理论，并参考Mantha等[9]适应性领导课程，培养团队的适应性领导能力。

1.2.1.2GDM适应性领导方案的制定 团队成员共同制订方案，参考Anderson等[5]的慢性病适应性领导框架及国内外相关文献，经过专家咨询，并选取10例GDM患者预试验，进行修订与完善，形成最终方案，干预框架见图1。

图1 GDM患者适应性领导框架

1.2.1.3具体干预方法 干预时间为患者入组至分娩，包括产检面对面干预、微信平台线上干预两部分。产检面对面干预：①建立合作关系，团队成员与患者及家属建立合作关系，形成共同管理疾病的认知；②识别挑战，建立共享意义，通过访谈评估患者当前在疾病管理中面临的挑战，明确患者在其特定处境下具体的挑战内容，医患双方建立挑战的共享意义，每次访谈15～25 min；③区分挑战，制定计划，将挑战分为技术性挑战和适应性挑战，分别提出相应干预方法，具体见表2。平台线上干预：①建立GDM管理微信群，每天推送GDM管理知识，包括微视频、文字、图片等，每天一个知识点循环推送，如什么是食物交换份原则？孕期运动如何选择？孕期体质量管理等。团队成员及时解答患者问题；患者之间在群内分享管理经验，相互鼓励。②幸孕儿App记录与监测，指导患者使用幸孕儿App，患者可记录每天血糖、体质量，并生成直观的变化趋势图，也可记录每天饮食、活动情况，展示膳食分析和运动量分析，供患者随时查看，调整饮食和活动方案。

1.2.2评价方法 在患者入组时(干预前)和分娩前1 d(干预后)分别收集以下资料。①GDM患者自我管理能力。采用祁梦君[10]编制的妊娠糖尿病自我管理能力问卷，含GDM相关知识、管理方法与行为、态度与信念、社会支持4个维度，共26个条目，采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋1～5分，各维度得分为所属各条目得分之和，得分越高则自我管理能力越高，Cronbach′s α系数为0.937。②妊娠相关焦虑。采用肖利敏等[11]编制的妊娠相关焦虑量表，含关注自我、担心胎儿健康、担心分娩3个维度，共13个条目，采用4级计分制，从“没有担心”到“总是担心”依次赋1～4分，总量表及各维度Cronbach′s α系数为0.81、0.64、0.78、0.74。③血糖、体质量增长达标情况。分娩前检测两组FPG、2 h PG，控制目标为：FPG<5.3 mmol/L，2 h PG<6.7 mmol/L[1]，均在目标范围内为达标；分娩前测量患者体质量，孕前BMI<18.5者，孕期体质量增加12.5～18.0 kg；孕前BMI 18.5～24.9者，孕期增加11.5～16.0 kg；孕前BMI≥25者，孕期增加7.0～11.5 kg[12]，在目标范围内为达标。④记录两组分娩结局、新生儿结局。

1.2.3统计学方法 应用SPSS21.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher精确概率法和秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后自我管理能力得分比较 见表3。

2.2两组干预前后妊娠相关焦虑得分比较 见表4。

表2 适应性领导干预方案

表3 两组干预前后自我管理能力得分比较 分，

表4 两组干预前后妊娠相关焦虑得分比较 分，

2.3干预后两组血糖、体质量增长达标情况比较 见表5。

表5 干预后两组血糖及体质量增长达标情况比较 例(%)

2.4两组妊娠结局比较 见表6。

表6 两组妊娠结局比较 例

3 讨论

3.1基于适应性领导理论的干预方案有利于提高患者自我管理能力，降低其妊娠相关焦虑 本研究基于适应性领导理论的干预方案，医务人员的角色从医疗技术服务扩展到促进患者和家属适应与发展应对挑战能力的领导者[13]，结果显示，干预后观察组自我管理能力总分及各维度得分显著高于对照组(均P<0.01)，表明基于适应性领导理论的干预方案可提高患者自我管理能力。分析原因为：①以患者实际遇到的挑战为出发点，医患双方明确挑战的共享意义，团队成员作为适应性领导者，根据患者情况制订个性化的应对计划，避免了“一概而论”式教育和管理，促进患者适应疾病，提高其自我管理能力；②结合线上和线下干预，院内通过双方的合作关系应对挑战，院外通过微信线上强化教育，使患者得到了全程、连续的管理，进一步提高其自我管理能力，这和陈利等[14]的研究结果一致。

本研究结果还显示，干预后观察组妊娠相关焦虑总分及各维度得分显著低于对照组(均P<0.01)，表明基于适应性领导理论的干预方案可降低患者妊娠相关焦虑。祁梦君等[15]研究显示，GDM患者由于疾病原因比正常孕妇更关注胎儿健康问题，产生极大的心理压力与焦虑。本研究关注患者的适应性心理问题，纠正患者被动接受管理的错误认知，引导患者建立主动管理的正确认知，进行认知重构，并针对患者已存在的负性情绪，鼓励其倾诉和表露，并教授患者身体正念方式转移注意力，降低了患者的妊娠相关焦虑。

3.2基于适应性领导理论的干预方案有利于患者血糖控制和体质量管理 本研究结果显示，干预后观察组血糖及体质量增长达标情况显著优于对照组(均P<0.05)，表明适应性领导方案有利于患者血糖控制和体质量管理。多学科诊疗提倡以患者为中心、以医学最新研究成果为指南、依托多学科的团队，提供规范、连续的最佳综合诊疗方案。本研究通过组建多学科适应性领导团队，为患者提供个性化的GDM管理指导，有效促进其血糖控制与体质量管理，这与之前的研究结果[16-17]一致。同时，微信线上管理促进了医患双方的即时沟通及信息的实时共享，增强了患者的疾病归属感[18]，提升了其自我管理依从性；App记录自身血糖、体质量等，患者可直观看到变化趋势，并依此及时调整自身生活方式，更好地控制血糖和体质量。但本研究在母婴妊娠结果上尚未发现有统计学意义，可能因为本研究选取的是省级三级甲等医院的GDM患者，诊疗水平较高，较大程度降低了不良妊娠结局发生；其次，本研究多数孕妇为二胎，第一胎为剖宫产，可能是剖宫产率差异无统计学意义的原因。

综上所述，基于适应性领导理论的干预方案，结合线上、线下连续性干预，引导GDM患者应对疾病，提高了患者自我管理能力、降低其妊娠相关焦虑，有利于患者血糖控制和体质量管理。但目前该理论的应用多处于识别患者挑战阶段，尚未形成系统、成熟的干预方案，还有待进一步完善。同时，护理领导力作为护士的重要能力之一，如何培养及发展护士在临床工作中的领导力也需在今后的研究中进一步探索。