脑缺血患者急性期心律失常监测临床研究

刘 方 刘恒方△ 张 敏 石伟伟 刘倩倩 彭逸群

1)郑州大学第五附属医院神经内科，河南 郑州 450052 2)郑州大学护理学院，河南 郑州 450001

缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是由于脑血管发生病变致使脑部组织功能发生障碍，从而引发脑部血液供应障碍，造成脑部神经功能缺损一系列症状，具体表现为脑供血不足、脑梗死、短暂性脑缺血等,具有发病率高、致残率高、复发率高、病死率高的特点，已成为危害我国中老年人生命健康的常见疾病。目前，对于ICVD的病因多认为多因素导致，譬如高血压、糖尿病、高脂血症、心房纤颤、冠心病、大动脉硬化性斑块等。但仍有部分患者病因不清楚，推测与阵发性房颤、卵圆孔未闭等有关。因此，对于ICVD病因的寻找，对于防治其复发有重要意义。ICVD急性期不仅给患者的神经系统结构和功能带来损伤，还会导致心脏传导功能异常[1]。ICVD发病后24 h内，多继发心电图改变，包括心律失常、ST段改变等，但对于缺血性脑血管病急性期导致心律失常的发生率、持续时间等尚缺乏确切的证据，尚需进一步的临床观察研究。有研究表明,在ICVD急性期监测到的房颤、房室传导阻滞和心动过速等类型的心律失常，对患者治疗与预后有较大帮助，并对ICVD复发与预防具有一定作用[2-3]。因此，本研究旨在探讨ICVD急性期心律失常的发生率，如何提高护士对ICVD急性期心律失常及相关心脏事件的敏感度与识别度。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2017-07—2019-07在郑州大学第五附属医院神经内科住院的ICVD患者120例，均符合《中国缺血性脑血管病诊治指南》诊断标准，其中男71例，女49例，年龄49～76(68.7±7.8)岁，作为观察组。同期选择住院的包括偏头痛、重症肌无力、败血症、脑病和贝尔麻痹的非脑血管病患者60例作为对照组，其中男36例，女24例，年龄46～74(66.9±8.2)岁。2组年龄、性别比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1．2 心脏监测方法 将病房参与床旁护理的护士随机分成2组，每组6人，A组：每个护士均经心电监测知识培训，时间为3 d，内容涵盖心电监护仪的使用、如何观察监护数据、常见心律失常分析等。包括：(1)识别ICVD患者常见的心电节律紊乱类型：①识别房颤；②识别房室传导阻滞；③识别心动过速；④识别其他类型心律失常；(2)辨别自动报警监护器上数据的可信性；(3)对警报做出记录，并识别警报原因。房颤定义为持续时间超过30 s或大于1次短于30 s；房室传导阻滞主要包括Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞；心动过速定义为≥3次连续的室性早搏，速率>100次/min，持续时间超过3 s。B组护士未经过培训。所用设备为迈瑞公司中央监护系统，最后结果储存后经高年资医师进行审核与判定。

2 结果

2．1 2组患者心律失常发生率及构成类型比较 观察组心律失常发生率为74.1 %(89/120)，对照组为15.0%(9/60)，观察组显著高于对照组(P<0.01)；观察组急性期心律失常最常见类型为房颤(40.9%)，其次为心动过缓(23.3%)、心动过速(9.1%)；观察组入院24 h内新发心律失常(15.8%)的比例明显高于对照组(3.4%)。见表1、表2。

2．2 2组护士对心律失常识别率比较 A组护士对所有纳入180例患者24 h内心律失常的正确识别率为98.0%(96/98)，B组护士仅为82.6%(81/98)。经过培训的护士心律失常识别率明显高于未经培训的护士，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表1 入院时2组患者心律失常发生率及构成类型比较 [n(%)]Table 1 Comparison of the incidence and composition of arrhythmias in two groups of patients at admission [n(%)]

表3 2组护士对心律失常识别率比较 [n(%)]Table 3 Comparison of the recognition rate of arrhythmia among nurses in 2 groups [n(%)]

3 讨论

ICVD发病率、致残率、致死率及复发率均高，随着人们生活水平的提高，脑血管病发病率仍在逐年攀升，给社会与家庭带来沉重的经济与人力负担。对于ICVD的治疗数十年来，除溶栓外，治疗上尚无突破性进展，而且，ICVD急性期会产生多系统并发症，如心脏、肺脏、肾脏等[4-5]。ICVD是由多因素，最多见高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心律失常等导致的结果，仍有部分ICVD查不到病因，我们给定义为隐源性脑卒中，隐源性脑卒中的致病因素为卵圆孔未闭、阵发性房颤等[6-8]。在脑卒中急性期机体处于应激状态，产生大量肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质，导致血管痉挛，并对心肌进一步产生毒性作用，导致心肌复极、电传导、节律等的异常，且缺血部位与心电图异常发生率有一定关系[9-11]。究其原因，可能为下丘脑、边缘与系统、交感与副交感中枢紊乱所致脑心综合征机制，导致心脏节律紊乱，加重脑卒中的病情[12]。因此，加强ICVD急性期心律失常的识别与管理，在及时处理脑卒中的基础上，积极应对心脏节律紊乱，对患者治疗及预后具有较为重要意义[13-14]。本研究发现，ICVD患者合并心律失常的发生率较高，占74.1%，远高于非脑血管病组(15.0%)，与其他学者报道的结果基本一致[15-16]。有报道心律失常与脑缺血部位及缺血的快慢有关，尤以脑干出血较为多见，其次脑干梗死，再次基底节区大面积梗死[17-19]。本研究虽然发现ICVD急性期心律失常发生率比较高，但未进一步分析梗死部位、梗死面积与心律失常之间的关系。本研究发现，ICVD急性期心律失常与发病时间之间关系密切，ICVD患者发病24 h内，更容易伴发新的心律失常(15.8%)，高于非脑血管病组(3.4%)，ICVD急性期心血管运动中枢发生缺血、缺氧，脑血流量减少导致副交感神经系统受损或交感神经兴奋性增强，继而引起心脏传导功能改变[20]。因此，对于ICVD急性期患者加强心电监测，有助于及时发现心脏受损，并给予相应处理。临床上根据不同的发病原因，将脑梗死分为不同的类型，TOAST分型是最常用的一种，其中心源性栓塞分型，指来自心脏的栓子引起颅内、外动脉的急性闭塞，患者发病前多有心房纤颤、心脏二尖瓣狭窄伴关闭不全[21]。本研究显示，ICVD患者合并房颤的比例高达35%，入院后新发房颤的比例为5.9%，再次证实房颤导致的大动脉栓塞较为常见，尤其阵发性房颤不被重视时易遗漏，导致脑梗死分型错误，治疗上也会相应滞后。本研究也证实阵发性房颤是隐源性脑卒中的病因之一，临床上常规心电图对阵发性房颤、隐匿性房颤的检出率较低，因此，对ICVD患者急性期长时程心电监测，有利于筛查出患者的阵发性房颤，建议持续心电监测至少72 h；有条件的可以给脑卒中患者植入性心电监护筛查隐匿性房颤，年龄>75岁或脑卒中高风险患者，进行系统性心电图筛查房颤[22]。其次，心动过缓患者中多以Ⅱ度房室传导阻滞多见，与ICVD关系密切，多为脑-心综合征的重要表现，临床上需要积极应对，如使用药物或植入起搏器。本研究与其他学者报道的ICVD急性期心律失常多见心房颤动、心动过缓(房室传导阻滞)、心动过速(室性心动过速、室上性心动过速)一致[23]。

ICVD急性期部分患者病情进展快，容易出现意识障碍，即使患者以往存在有心脏疾病，相关的主诉也较少，阵发性房颤的患者更容易遗漏。因此，ICVD患者发病24 h内，提高心律失常识别的敏感度与准确性对于ICVD患者的治疗和二级预防尤为重要。有研究表明，ICVD急性期采用抗凝治疗有较大争议，但对于脑梗死急性期患者伴发房颤的患者，较一致认为启动抗凝治疗是合理的，而且对于患者长期的随访中仍需要关注阵发性房颤[24-25]。其次是医护人员对阵发性房颤认识不足也容易遗漏。因此，既要寻找一个就简单易行的识别办法，又同时提高医护人员的认识程度与识别的敏感度，在临床上成为一个比较迫切的问题[26]。本研究表明，受过心律失常培训的护理人员，对ICVD急性期心律失常的准确识别率(98.0%)明显要高于未受过培训人员(82.6%)，尤其对阵发性房颤的识别率明显优于未培训人员，对于心动过缓与心动过速识别率也高于未培训人员。其中原因可能培训后护理人员的警戒度提高，其次，对房颤、窦性心动过缓与心动过速有较大的把握度，因此，敏感度与识别率均高于非培训人员。本研究也显示，护士的早期及时发现心律失常对于ICVD的诊治及预后较为重要。《中国卒中中心建设指南》中建议，脑卒中专科护士应接受PSC培训(卒中相关专题讲座)≥3次/a，每年参加脑血管病相关的继续教育活动应≥20学时[27]，但在培训内容方面主要强调的是神经内科相关理论及专科技能操作，缺少心电监测相关知识，因此建议提高对神经内科护士持续心电监护识别重要性的认识，同时在卒中专科护士培训内容方面加入心电监测相关知识培训，在临床工作中增加对卒中专科护士心电监测技术及异常心电结果判断的操作技能考核，提高护士对异常心电图的识别能力，及时发现心律失常，协助诊断治疗，预防脑心并发症，减低ICVD患者的病死率。本研究不足之处在于样本量较小，其临床应用价值有待进行进一步探索。