有创颅内压监测在大面积脑梗死治疗中的作用

王 炬 冯 光

河南省人民医院脑血管病医院 郑州大学人民医院，河南 郑州 450003

急性缺血性脑卒中是一种常见脑血管疾病，临床上将梗死范围直径>4.0 cm或波及2个脑叶以上称为急性大面积脑梗死，其发生率为40%～80%，具有较高的病死率，占脑卒中发生率的10%[1]。目前，临床上标准大骨瓣减压术治疗急性大面积脑梗死中显示出独特的优势，能够将病死率降至32%以下，且对于促进和改善预后具有积极作用[2]。现阶段对于该术式的手术指征及手术时机选择仍存在较大争议[3]。本次研究探讨急性大面积脑梗死患者行标准去大骨瓣减压治疗时实施有创颅内压(intra-cranial pressure，ICP)监测指导的治疗效果。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取河南省人民医院2018-01—2019-05收治的42例急性大面积脑梗死患者，均经颅脑CT或颅脑磁共振扫描确诊；有糖尿病史18例，高脂血症史35例，心房纤颤史30例。所有患者有不同程度的意识障碍及运动障碍，其中浅昏迷20例，中度昏迷14例，深度昏迷8例；其中左侧脑梗死18例，右侧脑梗死24例；颈内动脉闭塞17例，大脑中动脉闭塞25例；发病至入院时间3～48 h，其中入院距发病6 h以内8例，6～12 h 13例，>12～24 h 12例，>24 h 9例。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分8例，9～12分28例，>12分6例。按治疗方式的不同分为2组，观察组21例，对照组21例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1．2 方法 所有患者入院治疗期间给予常规对症治疗，如降低颅内压、防治脑水肿、控制血压、营养脑细胞、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、防治缺氧及CO2蓄积等。此外，术前行床边心电图、血液生化检查，同时复查颅脑CT。排除有手术禁忌证者，做好术区备皮及留置胃管、尿管等术前准备工作，如发生病情变化，急诊实施手术治疗(去骨瓣减压术)。

与患者家属沟通后，观察组患者同意床边急诊行ICP脑室型传感器(Codman ICP，美国强生公司)置入术，对侧放置ICP传感器，使用前调零，对侧额发际后中线旁各3 cm直切口，全层切开头皮软组织，牵开暴露钻孔，骨蜡止血，电灼十字形切开硬膜，取脑室型传感器(Codman ICP，美国强生公司)，在针芯引导下置入侧脑室，退针芯，置入长度4～6 cm，见脑压高，脑脊液喷出，侧切口建立皮下隧道导出引流管，缝合切口，连接颅内压监测仪(图1)，使用Codman颅内压监护仪(美国强生公司)持续监测ICP，根据ICP数值调整治疗方案：ICP<20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，暂时不需要降颅压处理；ICP 20～25 mmHg，采取一般措施降颅内压，如抬高床头，镇静，临时应用甘露醇等脱水药物，释放脑脊液，若能缓解，继续保守治疗；经上述方法若不能缓解，ICP持续上升且>25 mmHg，急诊行预防性去骨瓣减压手术。手术方法：采用标准大骨瓣手术切口，骨瓣前方平眼眶上缘，后方达顶结节，额顶部为中线旁开2 cm，向下平颧弓，达中颅窝底；磨除蝶骨嵴，保证侧裂血管不受挤压，同时骨窗范围要足够大，约12 cm×10 cm；术毕硬膜减张缝合，逐层缝合头皮。

入院后对照组患者家属拒绝床边急诊行ICP脑室型传感器(Codman ICP，美国强生公司)置入术，常规给予大剂量脱水药物，如GCS评分无明显下降，继续保守治疗。手术标准(同时符合下面3条)：①复查颅脑CT或MRI显示中线移位>1 cm；②单侧或双侧瞳孔散大；③GCS评分进行性下降。手术方法：去骨瓣减压术步骤同观察组，患侧手术结束后对侧放置ICP传感器，使用前调零，对侧额发际后中线旁各3 cm直切口，全层切开头皮软组织，牵开暴露钻孔，骨蜡止血，电灼十字形切开硬膜，取脑室型传感器(Codman ICP，美国强生公司)，在针芯引导下置入对侧脑室，退针芯，置入长度4～6 cm，见脑压高，脑脊液喷出，侧切口建立皮下隧道导出引流管，缝合切口，连接颅内压监测仪(图2)。

1．3 观察指标及评定标准 术后存活患者随访至6个月，GOS预后分级法评定临床治疗效果，以Ⅲ～Ⅳ级为恢复良好，Ⅰ～Ⅱ级为效果不良。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；Ⅲ级：重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料；Ⅳ级：轻度残疾，但可独立生活；Ⅴ级：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。对比从入住ICU至转出ICU时间及在ICU总花费，观察电解质紊乱、颅内感染、消化道出血等并发症发生情况。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of two groups

图1 患者男，55岁，右侧大脑中动脉闭塞发病13 h入院，急诊床旁行脑室型颅内压监护传感器置入术Figure 1 A male patient，55 years old，right cerebral artery occlusion occurred 13 hours after admission，emergency bedside ventricle intracranial pressure monitoring sensor placement

图2 A：左大脑中动脉梗死发病3 d，62岁患者术前轴位CT扫描，可见大量、广泛水肿；B：左骨瓣减压术后1 d的轴位CT扫描，可见大骨瓣切除和明显的脑肿胀，注意放置在右侧脑室颅内压监护探头Figure 2 A：Left cerebral artery infarction onset for 3 days，62-year-old patient with preoperative axial CT scan，showing a large number of extensive edema；B：Axial scan of axial scan 1 day after left bone flap decompression，visible large bone flap Excision and obvious brain swelling，pay attention to the intracranial pressure monitoring probe placed in the right ventricle

2 结果

2．1 2组临床治疗效果比较 观察组死亡8例，病死率38.1%，存活13例，存活率61.9%；对照组死亡2例，病死率9.5%；存活19例，存活率90.5%。2组恢复良好比较差异有统计学意义(χ2=6.222，P=0.013)。见表2。

2．2 2组存活患者住院时间及住院费用比较 观察组平均ICU总住院费用及平均住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．3 2组并发症发生情况比较 观察组肺部感染、电解质紊乱发生率与对照组相比，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表4。

表2 2组GOS分级情况比较 (n)Table 2 Comparison of GOS classification of two groups (n)

表3 2组存活患者住院时间及住院费用比较Table 3 Comparison of hospitalization time and hospitalizationexpenses of surviving patients in two

表4 2组并发症发生情况比较 [n(%)]Table 4 Comparison of complications in two group [n(%)]

3 讨论

大面积脑梗死是缺血性脑卒中最严重的类型之一，具有发病率高、病情发展快、预后差、致残率和病死率较高等特点[4]。患者通常有较明显的临床表现，包括呕吐、头痛、抽搐、失语、偏瘫以及意识障碍等。由于病情进展较快，若得不到及时有效诊治，易形成脑疝，严重威胁患者生命[5]。一般认为，错过6 h窗口期的大面积脑梗死患者不适合进行溶栓治疗，极易出现梗死后出血、脑水肿等严重并发症[6-7]。有研究认为，尽早对有手术适应证的患者行标准大骨瓣减压手术能够降低病死率，改善预后，对患者康复具有关键性作用[8-9]。但对于如何选择手术时机已成为目前争议的主要问题。研究证实，与保守治疗的恶性脑卒中患者相比，在发病后48 h内行标准大骨瓣减压手术能够显著降低病死率，显著改善预后，且不增加重度残疾的发生率[10-11]。目前，对于大面积脑梗死患者的手术指征及手术时机的选择尚缺乏统一的量化标准，临床主要根据患者的意识变化情况或参考CT检查结果衡量实施手术的时间，但不能客观地对患者状况进行评价。行去骨瓣减压术的目的是控制患者颅内压，增加脑灌注量，改善脑氧合。因此，作为颅内压监测的“金标准”，脑室内ICP对于观察患者颅内压变化及改善预后情况具有重要意义，能及时发现患者颅内压变化而选择最佳手术治疗时机，从而避免通过临床症状和体征观察及CT结果判断而导致的手术时机延误[12]。VAHEDI等[13]指出，急性大面积脑梗死病人发病后 36～48 h内接受手术可以明显降低病死率且能够一定程度改善预后，相比保守治疗措施，并不能增加重残的发生率。目前临床决定大面积脑梗死患者的手术指征及手术时机主要根据患者的意识变化情况及CT检查结果，并无统一的量化指标。控制颅内压、改善脑灌注是大面积脑梗死实施去骨瓣减压手术的根本目的[14-16]。

本研究2组临床有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组消化道出血、电解质紊乱、肺部感染等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组ICU总住院费用及住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明ICP能够及时动态把握大面积脑梗死患者颅内压变化，有利于观察临床手术指征并确定手术最佳时机，从而为临床实施手术提供有效、直观的量化指标，也同时为此类患者的成功救治提供新的方向。

目前临床上对于大面积脑梗死患者的手术指征及手术时机主要根据患者的GCS评分变化情况及CT检查结果是否中线进行性偏移且偏移程度是否超过1 cm，并无统一的量化指标。控制颅内压、提高脑灌注是治疗大面积脑梗死，且实施去骨瓣减压手术的根本目的[17-19]。有创ICP监测能够及时动态监测大面积脑梗死患者颅内压变化，有利于观察临床手术指征并确定手术最佳时机，从而为临床实施手术提供有效、直观的量化指标，也同时为此类患者的成功救治提供新的方向[20-22]。因此，预防性标准去大骨瓣减压术中实施ICP监测指导对于治疗大面积脑梗死患者具有重要临床意义[23-25]。有创ICP监测不仅能够更准确判断大面积脑梗死患者的手术时机，而且能够有效改善预后，降低住院时间，减少住院费用，降低并发症发生率。