计算机辅助认知训练联合多奈哌齐治疗卒中后认知障碍

朱洪山 朱 宁 夏 彬 赵伟丽 吴 睿 薛孟周

郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450003

卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指脑卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。国外研究显示[1-4]，20%～80%的脑卒中患者出现不同程度的认知功能障碍，部分可发展为明显痴呆。PSCI不仅加重了卒中本身所致的残疾[5]，同时给家庭及社会带来沉重的经济负担[6-7]，应该给予足够的重视。胆碱酯酶抑制剂盐酸多奈哌齐被推荐用于卒中后认知障碍的治疗[8]，已广泛应用于临床。而计算机辅助认知功能康复训练是随着计算机等电子设备的发展而形成和日臻完善的认知障碍康复新技术[9]，越来越受到临床重视。本临床研究采用前瞻性随机对照的方法，观察计算机辅助认知训练联合多奈哌齐治疗卒中后认知障碍的疗效。

1 对象与方法

1．1研究对象收集2017-03—2018-06郑州大学第二附属医院神经康复科住院的卒中后认知障碍患者共83例。入选标准：(1)年龄50～75岁，性别不限；(2)母语为汉语；(3)受教育年限≥6 a；(4)新发脑血管病事件6个月内，经脑CT或MRI证实；(5)发病前无明显认知障碍；(6)能够配合完成神经心理学评估及计算机辅助认知训练；(7)中文版蒙特利尔认知测验(Montreal cognitive assessment，MoCA)≤24分[10]；(8)患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)意识障碍或谵妄不能完成认知功能检查；(2)严重瘫痪、语言、视力、听力障碍不能配合检查及计算机辅助认知训练者；(3)明显抑郁，17项-汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HAMD)≥17分[11]；(4)不能参加的其他原因。83例患者应用随机数字表随机分为2组，对照组42例，男27例，女15例，年龄(62.88±8.97)岁，病程(18.83±4.91)d。观察组41例，男31例，女10例，年龄(62.90±7.89)岁，病程(19.32±4.64)d。2组患者在年龄、性别比、病程、受教育程度、总体认知功能评估、日常生活能力等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1．2治疗方法对照组服用盐酸多奈哌齐(国药准字H20050978，卫材(中国)药业有限公司生产，5 mg/片)5 mg，qd 作为卒中后认知障碍的治疗。观察组在对照组治的疗基础上，联合应用计算机辅助认知训练。研究采用南京智精灵教育科技有限公司开发的“六六脑-脑康复系统”作为计算机辅助认知训练软件。该软件涵盖了感知觉、注意、记忆、加工速度、执行功能、计算与推理、言语等多个认知领域。在每种认知领域中，根据认知心理学、认知神经科学的理论基础，对训练内容进行更进一步的细分，针对每种认知领域所包含的二级认知功能(如感知觉包含：视觉训练、听觉训练、空间知觉、时间知觉、运动知觉、面孔识别；注意包含：加工效率、注意广度、持续性注意、选择性注意、分配性注意；记忆包含：工作记忆、延迟记忆、联结记忆、空间记忆、程序性记忆、前瞻记忆；执行功能中包含：冲突抑制、任务切换、工作记忆、计划等)进行训练。在对每种二级认知功能进行训练的过程中，由于选择不同的实验范式(如冲突抑制功能包含Go/Nogo、Stroop、Flanker等多种实验范式)，搭配不同的游戏皮肤，从而生成不同难度的训练游戏。在每个训练游戏中，通过参数的调整生成游戏内部的不同难度等级。通过上述对认知康复训练系统的结构搭建方法，实现针对每种认知功能及其损伤程度的精细化康复训练。以上计算机辅助认知训练根据患者的初始认知评估结果个体化设计和实施，每周训练5次，40 min/次，连续治疗6周。

1．3评定标准由经过认知评估专业培训的同一医师在治疗前及治疗6周后分别进行神经心理评估。采用2006年美国国立神经疾病和卒中研究所-加拿大卒中网络(National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network，NINDS-CSN)关于血管性认知功能障碍统一标准推荐的神经心理学测验[12]。内容包括：(1)认知功能的整体体评估：蒙特利尔认知评估量表(MoCA)；(2)注意力和工作记忆评估：采用数字广度测验(Digital span-test，DS)[13]，要求患者以正常顺序(DS-forward)和颠倒顺序(DS-backward)复述位数逐渐递增的一组数字，DS-forward最高分10分，DS-backward最高分8分；(3)执行功能：连线测验(Trail making test，TMT)[14]：分A型和B型。评价指标：TMTB-TMTA时间，单位：s。(4)语言功能：言语流畅性测验(Verbal fluency，VF)[15]要求受试者在60 s内尽可能多地说出动物类属的名称，记录60 s内说出动物的总个数。(5)其他方面评估：应用改良巴氏指数评定表(modified Barthel index，MBI)[16]评定患者的日常生活功能；应用17项版本的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定患者的抑郁情绪[17]。

2 结果

2．1一般资料比较治疗前，观察组与对照组在年龄、性别比、病程(d)、受教育程度(a)、总体认知功能筛查MoCA、HAMD评分、MBI评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目观察组对照组检验值P值性别(男/女)41(31/10)42(27/15)1.264a0.436年龄/(岁,x±s)62.90±7.8962.88±8.970.0120.991教育年限/(a,x±s)10.29±3.569.29±2.871.4200.159病程/(d,x±s)19.32±4.6418.83±4.910.4610.646MoCA评分/(分,x±s)16.85±5.4315.40±5.611.1950.236日常生活能力评分/(分,x±s)48.78±14.5751.67±14.59-0.9020.370HAMD评分/(分,x±s)5.76±2.035.07±1.961.5630.122

注：a为卡方检验的卡方值，余为t检验的t值

2．2治疗前后2组观察指标比较治疗前2组观察指标组间比较：2组在认知功能整体评分MoCA、数字广度测验正背及倒背、连线测验B-连线测验A、言语流畅性测验、日常生活能力评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6周后观察组和对照组在认知功能整体评分MoCA、数字广度测验DS-forward及DS-backward、连线测验B-连线测验A、言语流畅性测验、日常生活能力评分与治疗前比较均有改善，差异有统计学意义(P<0.01)。 治疗后2组观察指标组间比较：2组在连线测验B-连线测验A方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在MoCA、数字广度测验正背及倒背、言语流畅性测验、日常生活能力评分与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后观察指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.01

3 讨论

2013年，我国大规模脑血管病流行病学调查显示，中国脑卒中的发病率为183.3人/10万人年。脑卒中不仅引起躯体功能障碍，还会导致执行功能、结构和视空间、记忆力、定向力、注意力等多个认知功能领域的损害。据统计，脑卒中后3个月内卒中后认知障碍的发病率可达57.9%[18]。与阿尔茨海默病等神经变性病不同，卒中后认知障碍通过积极治疗是能够好转甚至可逆的[19]。基于血管性痴呆和阿尔茨海默病在神经病理和神经化学机制如胆碱能机制[20]存在一定的重叠性，胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐被广泛用于临床治疗卒中后认知障碍并取得一定疗效[8，21]。本临床研究显示，应用多奈哌齐5 mg qd治疗卒中后认知障碍6周后，在认知功能整体评分MoCA、注意力及工作记忆、执行功能、言语流畅性测验、日常生活能力评分等方面均较治疗前有明显改善(P<0.01)。这与国外的报道结果一致[21-22]。

卒中后认知障碍康复治疗的有效性获普遍证实，并越来越受到重视。循证医学证据显示[23]，认知功能康复能改善卒中后认知障碍。随着信息技术的发展，逐渐成熟的计算机辅助认知训练系统被用于卒中后认知障碍的康复治疗[24-27]。“六六脑-脑康复系统”通过多媒体技术的图、义、声音、小游戏进行人机交互式训练，并根据患者不同的认知损害领域及损害程度提供具有针对性、灵活性、可调节性的个体化训练方案，大大缩短了干预时间，并能客观地反馈和评估患者的训练效果。MoCA是认知功能障碍的常用筛查工具之一[28-29]，对于脑卒中后认知功能的评估，其信度和效度均高于MMSE量表[30-31]。故本研究采用MoCA量表对脑卒中患者进行整体认知功能评估。本研究结果显示，观察组和对照组治疗6周后在整体认知功能及各认知领域评分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.01)，表明多奈哌齐和人工认知训练可以促进PSCI患者认知功能的恢复。与单独应用多奈哌齐治疗对比，联合治疗在MoCA评分、注意力与工作记忆、言语流畅性、日常生活能力评分的提高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，提示联合治疗的疗效更佳。治疗后执行功能评分比较，2组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，可能是卒中后患者执行功能往往损害严重[32]，由于本研究观察时间较短，导致疗效差距不明显。本研究由于观察样本量小，观察时间短，缺少与传统人工认知训练组的比较，仍有很多不足之处。接下来，后续的研究将计划扩大研究样本量，并将对卒中后认知障碍患者在离院后，进行长期(≥3个月)的远程在线计算机辅助认知训练以观察其远期疗效[33]。

计算机辅助认知训练联合多奈哌齐治疗卒中后轻度认知障碍，能改善卒中后认知障碍患者的注意力、工作记忆、言语表达能力等认知功能，提高患者的日常生活能力及生活质量，在临床上具有很大的推广意义。