立体定向与神经导航技术在少量大脑半球出血患者中的应用

梁阿铭 韩义娜 董 瑞 姜 羽 张 辉 闵有会

1)郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007 2) 郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052

自发性脑出血致死率及致残率高于40%[1-3]。目前很多研究通过微创技术治疗脑出血改善患者预后[4-5]，一些研究认为早期清除血肿可以减轻血肿对正常脑组织的损害[6-7]，减少化学炎症介质的释放，减轻脑组织的缺血。1961年MICKISSOCK等[8]认为外科手术组患者相比单存药物治疗组预后较差。还有一些研究认为，手术组与单存药物治疗组患者预后基本相同，未对治疗自发性脑出血达成共识，尤其对于可以单存药物治疗的脑出血患者，缺乏手术治疗能改善患者预后、降低病死率的随机试验。因此，本研究通过对比少量自发性脑出血伴明显功能障碍患者的治疗方法，探讨立体定向手术、导航技术清除血肿对患者预后的改善效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2014—2019年郑州市中心医院大脑半球出血患者150例(出血量15～30 mL)，年龄35～75岁，平均55岁；其中50例采用立体定向技术给予血肿清除术，50例采用导航技术给予血肿清除术，分别为手术组1、2，另50例为药物保守治疗组，3组资料(年龄、性别、GCS评分、出血时间、有无高血压史)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2纳入标准(1)年龄35～75岁；(2)诊断为急性自发性脑实质出血；(3)发病72 h内；(4)入组患者单侧肢体肌力<3级，出血部位为基底节区或丘脑；(5)CT扫描提示出血量20～30 mL；(6)排除动脉瘤及血管畸形。

1．3研究方法

1．3．1 分组情况：立体定向组应用南京麦迪科科技有限公司生产的立体定向系统或安科生产的立体定向系统进行手术，术前进行CT扫描(厚度≤3 mm)，图像导出应用软件处理，选取血肿中下部为靶点，规划长轴穿刺，在全麻或局麻下颅骨钻孔，硬通道下抽吸血肿，应用生理盐水反复冲洗，无活动性出血后给予留置血肿腔引流管，术后若有血肿残留，给予尿激酶3万U腔内注射，2次/d，根据CT复查情况决定拔管时间。

导航组应用神经导航或CT辅助进行体表定位，选择穿刺路径最短的体表定位为穿刺点，标记、计算穿刺深度。手术采用局麻或全麻，颅骨钻孔，软通道置管抽吸血肿，必要时应用生理盐水冲洗，无活动性出血后留置血肿腔引流管，术后若有血肿残留，给予尿激酶3万U腔内注射，2次/d，根据CT复查情况决定拔管时间。

药物保守治疗组应用脱水、神经营养药物对症治疗，定期复查CT，了解颅内血肿吸收情况。

1．3．2 评价指标：对比3组患者治疗后30 d、180 d Barthel指数评分、mRS评分；对比3组再出血、消化道出血、肺部感染、颅内感染等并发症发生情况。

1．4统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计分析，定量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组患者mRS评分比较3组术后7 d的mRS评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月后对比，立体定向组与导航组均低于保守治疗组(P<0.05)，其中立体定向组与导航组对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月后对比，立体定向组、导航组低于保守治疗组(P<0.05)，其中立体定向组与导航组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．2 3组Barthel指数评分比较3组术后7 d的Barthel指数评分对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月后对比，立体定向组与导航组均高于保守治疗组(P<0.05)，其中立体定向组与导航组对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月后对比，立体定向组、导航组高于保守治疗组(P<0.05)，其中立体定向组与导航组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．3 3组患者并发症对比3组患者再出血情况、消化道出血、肺部感染无明显差异(P>0.05)。颅内感染立体定向组出现1例，导航组出现2例，2组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

时间立体定向组导航组保守治疗组P值术前4.28±0.574.38±0.534.46±0.500.245术后7 d3.80±0.533.74±0.603.64±0.600.379术后1个月2.00±0.572.38±0.643.00±0.570.000术后6个月1.62±0.901.76±0.872.76±0.770.000

时间立体定向组导航组保守治疗组P值术前17.52±10.6017.06±11.0618.26±8.670.843术后7 d19.96±10.3819.28±10.3120.84±8.410.725术后1个月79.24±9.3468.42±11.7652.56±10.740.000术后6个月87.62±8.7885.94±8.2961.72±9.140.000

表3 3组患者并发症对比 (n)

3 讨论

血肿的占位效应会导致脑损伤，包括颅内压增高甚至脑疝形成，但有研究表明，占位效应并不是引起损伤的主要机制，血肿释放的有害物质是引起脑损伤的最主要原因。有报道脑出血后会导致谷氨酰胺的水平增加，若血肿被清除，谷氨酰胺的水平会下降[9-11]。谷氨酰胺的释放可能是脑出血导致继发脑损伤的原因。因此，早期清除血肿，对减少继发性脑损伤[12-14]有一定意义。

微创手术的理念[15-17]是在手术中应用最小的脑组织损伤达到清除血肿的目的，这种技术与传统开颅手术(大骨瓣、脑组织暴露、直视清除血肿)不同，通常需要颅骨钻孔，通过硬针或软通道抽吸血肿，微创手术的办法有立体定向血肿清除术和利用导航微创钻孔引流术，无论应用那种方法，对正常脑组织的损伤达到最小化，尽可能地清除血肿，术后留置血肿腔引流管，根据需要在血肿腔引流管中注射尿激酶以清除残余的血肿。应用立体定向血肿清除术的方法较少有血肿的残留，有研究[18-21]对比微创手术、开颅术、药物保守治疗的方法，但未明确应选择哪种治疗方法。

本研究旨在对比微创手术与传统保守治疗方法，了解其安全性及有效性。本研究发现，立体定向组及导航组改良Barthel指数评分、mRS评分显著优于保守治疗组。对于出血量较大的患者，微创术后GOS评分较开颅手术明显改善。通过半年随访微创手术患者的mRS评分及Barthel评分，其中术后1个月时Barthel评分立体定向组手术优于导航组手术；术后半年时对比，立体定向组与导航组Barthel评分、mRS评分对比无明显差异，但均优于保守治疗组。可能原因为立体定向组比导航组血肿清除率较高，早期解除血肿压迫，患者功能恢复较快。

再出血情况、消化道出血、肺部感染、颅内感染等并发症情况对比，立体定向及导航等微创手术并未增加再出血、消化道出血、肺部感染概率(P>0.05)，其中导航组2例出现颅内感染，立体定向组1例，经治疗后痊愈。因此，对于少量自发性脑出血伴明显功能障碍的患者，通过立体定向手术、神经导航技术能显著改善患者的日常生活功能，立体定向技术血肿清除率优于神经导航技术。