术中超声在颅脑深部病变显微手术中的临床应用

曾 琼 黎景光 李邱旺 龙 任 周 盾

湖南娄底市中心医院神经外科，湖南 娄底 417000

进入神经外科显微手术时代以来，如何提高颅脑深部病变手术效果成为了研究重点[1]。术前CT、MRI等影像学进步，对颅脑深部病变精准定位，提高了手术成功率，降低了致残致死率，但手术野狭窄、术中脑漂移、术者经验不足、术中辅助技术不足等因素影响，使得基层医院仍存在较大差距。其中脑漂移，即脑脊液释放、病变清除、脑组织重力牵引、颅内积气、脑内血肿、脑肿胀及手术牵拉所致的脑组织移位[2]，不仅延长手术时间，加重脑损伤，而且对于残余或新发病灶更易出现误差漏诊。虽然术中CT、MRI可减少误差，提高全切率，但费用高额、操作复杂，并需要配套手术设备等，不适于在基层医院推广。IOUS可提供实时超声图像，尤其对脑组织、肝脏等实质性器官肿瘤性病变检出率高[3-5]，又操作方便快捷，可重复性高，灵敏度高，在众多医疗机构中应用越来越广泛[6-8]。本文总结了IOUS在颅脑深部病变显微手术中的应用，并监测全手术过程及效果。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2014-08-2016-12在娄底市中心医院IOUS辅助显微手术治疗颅脑深部病变患者41例。其中男25例，女16例，年龄32～63(44.5±3.6)岁，术前均行CT、MRI检查。常规手术(开颅后IOUS辅助经额上回或颞上回或顶枕沟)28例，其中切除胶质瘤13例，脑膜瘤9例，脑室内脉络膜乳头瘤3例，脑脓肿2例，动静脉血管畸形1例。急诊手术13例，开颅后经额下回或颞上回或脑岛短回清除血肿，IOUS辅助颅内压监测探头侧脑室置管，急性脑膨出查因，或多部位血肿术中探查，清除新发或残留血肿。

1．2手术应用迈瑞M7Super型便携式彩色超声诊断仪，探头频率5～7.5 Hz[9]，备专用无菌一体式缆线和探头塑料外套，多角度联合扫描。常规手术患者，术中去除骨瓣后，术区注满生理盐水为耦合剂，探头于硬膜表面检查，计算病灶方向及距离，并找寻颅内标记物如大脑镰、小脑幕及脑室等，临近功能区部位加彩色多普勒血流图(CDFI)判别血管；如病灶距离标记物过远，则经外侧裂放置止血纱(高回声影)做标记物探查。结合术前影像学，远离避开脑表面重要血管及功能区，选择最恰当的手术入路；IOUS实时探查病灶清除程度及位置，调整方案减少手术损伤；术中术后均送病理确认病灶性质，术毕24 h复查CT/MRI确认手术效果。急诊手术方法，IOUS引导下放置颅内压监测脑室探头，探查血肿清除程度，观察有无新发脑出血。

2 结果

2．1 IOUS影像所有显微手术病例硬膜外超声均可显示颅脑深部病变、颅内标记物。IOUS可清楚显示病变边界，CDFI还可发现较大血管，有利于手术入路选择及操作决策；利用颅内标记物行空间定位，能快速发现脑漂移残留病灶或新发血肿，提高手术精准度，避免不必要的手术探查及脑牵拉。IOUS显示正常脑组织均匀低回声区，脑室极低回声区，小脑幕、大脑镰及颅骨表现为条状高回声；胶质瘤形状不规则，边缘较清楚，内部等或稍高回声，坏死区无回声，其中低级别胶质瘤回声更为弥漫均匀，瘤内CDFI不明显；脑膜瘤内部均匀高回声，边界清楚，包膜条形稍高回声，钙化更明显；脑室内脉络膜瘤CDFI显示脑室内与血管相连高回声区；脓肿腔低回声区，脓肿壁较病灶内部偏高回声区，边界清晰；血肿强回声团块；颅内压监测脑室探头在超声引导下行侧脑室穿刺，刺针、分流管较强高回声，尖端可见。

2．2术中探查术中探查IOUS，肿瘤、血肿及引流管定位成功率为100%。手术残腔充满生理盐水，常规手术组脑脓肿脓液基本清除，探测到残余回声8例，继续手术8例，3例完全切除(图1)，5例因可能出现严重术后并发症未完全清除。急诊手术中，3例脑室内置管准确，引流通畅；8例脑出血基本清除干净，2例术区再出血、3例对侧血肿继发性增大，术中清除血肿后未见异常。

图1 A：术前MRI提示占位；B～D：肿瘤切除前、术中、术毕IOUS影像，可清晰显示肿瘤边界，术毕复查IOUS未见残留病灶；E：术后MRI示肿瘤完全切除

Figure1A：Preoperative MRI prompts for space；B-D：IOUSimages before, during, and after tumor resection can clearly show the tumor boundary, and no residual lesions were found after IOUS review after operation；E：Postoperative MRI showed complete tumor resection

2．3术后复查术后CT/MRI复查提示，常规手术组患者颅脑深部病变仍有6例，其中5例大小与形状基本与IOUS评估吻合，另有1例病变未能发现处理；急诊病例术后复查示脑内血肿基本清除，脑室内颅内压监测探头位置可，引流管引出血性液体，1例小脑幕下新发小血肿B超未发现，因血肿较小未予以再次手术。

3 讨论

颅脑深部病变术中视野狭窄，濒临重要神经血管组织，手术风险大，易出现病变切除困难或继发严重并发症。颅脑深部病变的术前准备非常重要，充分的影像学检查、合理的手术入路、恰当的辅助技术及经验丰富的术者，可降低手术致残致死率，提高手术效果，减轻社会负担。术前CT、MRI的应用，能明确病变部位、性质及周围组织的相互关系，但术中脑脊液释放、脑组织塌陷及脑组织牵拉，使得术前检查逐渐变得不可靠[10]，文献显示脑皮层波动幅度可高达2 cm[11]，影响手术精准，增加了手术难度，盲目探查加大脑组织损伤，可造成永久性神经损伤。研究表明，IOUS与术中MRI、CT及导航相比，清晰度稍差，但方便快捷，准确率高，可进行动态、多方向定位[12-13]，可减少术中脑漂移影响，能实时提供局部解剖图像，增加深部病变全切率，提高手术效果[14-17]。

与价格昂贵、操作繁琐的术中CT、MRI相比，IOUS价格低廉、操作简洁、可重复性强，各种组织具有不同回声[18]，同时可实现准确实时定位、缩短手术时间，提高了手术的精确性和全切除率，具有重大的临床应用价值[19-20]。大多数脑组织病变如血肿、肿瘤等较正常脑组织B超回声强，B超成像中具有明显的边界，易于识别[21-24]，更易在基层医院中推广，成为一种广泛应用的手术辅助方法，并可提供及时信息，调整手术方案提高疗效。国内外研究表明，IOUS辅助显微镜下手术切除恶性胶质瘤，患者生存期较传统显微手术治疗患者存在差异，特别是2 a生存期差异显著[25]；并可显著延长胶质母细胞瘤患者术后生存时间[26-27]，但生活质量并无改善[28]；颅脑深部海绵状血管瘤在IOUS引导下全切成功，未出现相关神经系统并发症，术后随访未复发[29]，在幕上、幕下深部病变术中实用性明显[30-31]。本组颅脑深部病变病例，全部应用IOUS辅助显微手术治疗，硬膜外成像与术前影像学检查完全吻合，更好的协助术者理解颅脑深部解剖，利用病变与颅内标记物定位，更好的建立了颅脑空间三维立体结构想象图，有助于确认最佳手术路径，避开颅脑重要功能区域。

在手术过程中，IOUS可提供实时术区影像学资料，协助手术医师及时调整方案，减少不必要的操作或误伤，避免了盲目牵拉脑组织，缩短了手术时间，减少术后并发症[32-33]。本组颅脑深部病变病例，常规手术组探测到残余回声8例，继续手术8例，5例因累及邻近重要神经血管组织未完全清除。急诊手术中颅内压监测脑室探头经皮层穿刺侧脑室，通过术区灌注生理盐水后B超引导，引流管顶端、穿刺针可在B超上清晰成像，保持穿刺针、侧脑室额角在同一B超位面，一次穿刺到位，避免了因脑漂移造成的定位误差，明显提高了手术精准度，有文献证实IOUS在一定条件下正确率甚至超过了立体定向[34-35]。2例术区再出血、3例对侧血肿继发性增大，术中清除血肿后未见异常。CDFI可提供颅内较大血管回声，协助手术医师成功避开或阻断这些血管组织，明显减少了术中出血量，更有利于缩短手术时间。IOUS有利于手术医师术中及时调整方案，提高手术效率，对彻底切除病灶或保留功能均有重要意义。

IOUS使用过程中的缺陷：(1)IOUS无法识别皮层功能区与非功能区，对较小血管成像模糊，对神经传导束无影像学改变，只有在熟练掌握颅脑解剖基础上，利用有限的颅内标记物才能辅助手术操作，术中仍需避免损伤重要穿支血管，减少脑组织牵拉；(2)由于手术体位的原因，IOUS难以实现矢/冠状位面成像，与常见CT/MRI成像原理也不一样，初学者常常难以辨别成像，只有理解不同组织的非标准的扇形切面图像，才能习惯颅脑B超成像引导下手术；(3)随着手术进行，颅内出现气体、人工材料及血凝块等异物，术区病变清除使得脑组织塌陷，牵拉使得脑组织肿胀变形，使得IOUS产生伪影，脑组织的均匀一致性破坏，导致不同程度的伪影，难以分辨血肿以外的病变，与文献报道相符。术中反复冲洗，清除血块，灌注生理盐水，去除一切止血材料，再用超声检测残余病灶可提高发现率，本组病例中1例低级别胶质瘤残留病灶提示不能完全依赖IOUS判断，这与文献报道相符；(4)IOUS对颅内病变探查存在盲区，可能与由于体位、术区局限、脑膜间隔及颅骨结构等相关，如能配合术中MRI导航使用，可更好的发挥及时导航。

本文41例患者术后未见明显并发症。因此在基层医院推广IOUS，具有方便及时、操作便利、易于推广等优势，利于术者调整手术方案，减少手术误差，促进颅脑深部病变的精准手术治疗，具有较好的临床应用价值。