帕瑞昔布钠对经产妇剖宫产术后吗啡硬膜外镇痛效果及产后抑郁的影响*

姜秀丽，顾 盼，刘 麟，宋 杰

(南通大学第二附属医院麻醉科，南通 226001)

随着“二孩”生育政策放开，瘢痕子宫、头盆不称、巨大儿等原因导致二次剖宫产数量剧增。经产妇剖宫产的腹腔黏连，痛觉过敏，宫缩痛比首次剖宫产更为剧烈[1-2]。临床上推荐多种不同作用机制的药物用于剖宫产术后镇痛[3]，有效镇痛的同时减少与药物剂量相关的不良反应。吗啡椎管内镇痛效果确切，持续时间长，但对子宫收缩引起的宫缩痛不能完全缓解，其恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应也较明显。本研究拟探讨帕瑞昔布钠对经产妇剖宫产术后吗啡硬膜外镇痛效果及产后抑郁的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获南通大学第二附属医院医学伦理会批准，所有孕产妇均签署知情同意书。选取南通大学第二附属医院产科2018年9月—2019年9月收治的择期二次剖宫产产妇200例，美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄25～38岁，体质量指数＜39 kg/m2，无妊娠合并症，无精神疾病史。术前向产妇介绍视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)及爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale,EPDS)评分方法。采用随机数字表法分为对照组(C组)和帕瑞昔布钠(P组)，各100例。

1.2 麻醉方法 所有产妇入室常规开放上肢外周静脉，监测生命体征包括无创血压、心电图和指尖血氧饱和度。取左侧卧位L2～3椎间隙行硬腰联合麻醉，消毒铺巾后用26号穿刺针斜面朝头端，取等比重盐酸布比卡因12 mg用脑脊液稀释至3 mL，缓慢推注(15 s)至蛛网膜下腔。蛛网膜下腔阻滞成功后，留置硬膜外导管，产妇恢复平卧位调整麻醉阻滞平面达T6后行剖宫产术。胎儿娩出断脐后予生理盐水5 mL(C组)或帕瑞昔布40 mg用生理盐水5 mL稀释静注(P组)，手术结束后两组均经硬膜外导管予吗啡2 mg一次性镇痛。术中血压下降超过基础值1/3时静脉注射盐酸麻黄碱10 mg。

1.3 观察指标 分别于术后6、12、24、48 h(T0、T1、T2、T3)采用VAS和Ramsay进行疼痛和镇静评分。于产前及产后3、7、42 d运用EPDS评价的抑郁状况，总分≥13分诊断为产后抑郁症。其中包括l0项评估内容，每项评估内容分4级评分(0～3)分，其分数越高，抑郁程度越高。分别于术前、手术结束时、术后第1天、术后第3天抽血检测炎性指标白细胞介素(interleukin，IL)-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较 两组产妇一般资料和手术情况各指标比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组产妇一般资料及手术情况比较()

表1 两组产妇一般资料及手术情况比较()

2.2 两组术后不同时点VAS和Ramsay评分的比较 与C组相比，P组术后T0～T3时VAS评分降低(P＜0.05)，两组Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组不同时点EPDS评分的比较 与C组比较，P组术后3 d和7 d时EPDS评分降低(P＜0.05)；术前和42 d时EPDS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组产妇术后不同时点VAS、Ramsay评分的比较(,分,n=100)

表2 两组产妇术后不同时点VAS、Ramsay评分的比较(,分,n=100)

注：与C组比较，*P＜0.05。

表3 两组产妇不同时点EPDS评分的比较(,分)

表3 两组产妇不同时点EPDS评分的比较(,分)

注：与术前比较，#P＜0.05；与C组比较，*P＜0.05。

2.4 两组不同时点血清炎性因子水平比较 两组手术结束时和术后第1天血清TNF-α 和IL-6浓度较术前升高(P＜0.05)，但P组低于C组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组产妇术后各时点血清TNF-α 和IL-6浓度的比较(,pg/mL,n=100)

表4 两组产妇术后各时点血清TNF-α 和IL-6浓度的比较(,pg/mL,n=100)

注：与C组比较，*P＜0.05；与术前比较，#P＜0.05。

3 讨论

二次剖宫产由于其特殊的生理特性，子宫复旧能力弱于初产妇，术后宫缩痛程度比初产妇更为剧烈。子宫收缩引起的疼痛易引起产妇血压升高，心率加快甚至烦躁焦虑，严重影响产妇术后恢复及哺乳，甚至导致产后抑郁的发生[4]。硬膜外单次注入吗啡术后镇痛是剖宫产术后常见镇痛方法之一。研究[5]表明硬膜外单次给予3 mg吗啡能为剖宫产者提供长达24 h的术后镇痛，避免了硬膜外留置导管相关的并发症，但对内脏痛效果较差。非甾体类抗炎对子宫痉挛性收缩有显著作用，在缓解子宫收缩痛方面比吗啡类药物更有效。研究[6]表明单次注射帕瑞昔布钠40 mg不会对母乳喂养的新生儿造成影响，也无需停止哺乳。

产后抑郁症是以情感低落、思维迟缓、睡眠障碍、迫害妄想，甚至出现伤害婴儿或自杀行为为主要临床特征的一种精神疾病[7]。国内外研究[8-9]证明抑郁症患者外周促炎性因子TNF-α 和IL-6浓度明显高于非抑郁症者；TNF-α、IL-6是抑郁症患者外周血中可靠的标志物[10-11]。临床及动物实验[12-13]表明抑制COX-2表达可改善抑郁行为。

帕瑞昔布钠是高选择性COX-2特异性抑制剂，本研究结果显示在术后6、12、24、48 h时P组VAS评分明显低于C组，表明使用帕瑞昔布钠复合吗啡硬膜外镇痛比单纯使用吗啡硬膜外镇痛更完善。减轻疼痛，即减轻了应激反应，也就减少了抑郁的病因，从而减轻抑郁程度。为产妇提供最佳的多模式镇痛方案，减少疼痛对产妇心理及生理上的双重影响，这不仅是为了短期的镇痛疗效，更是为了可能因此而降低产后抑郁症及产后慢性疼痛的发生率。

研究[14]表明在妇科腹腔镜手术中，帕瑞昔布联合塞来昔布超前镇痛有助于减少其他镇痛物使用量，缓解术后焦虑抑郁情绪，预防患者术后慢性疼痛发生。本研究中与单独使用吗啡术后镇痛相比，帕瑞昔布钠组术后血清TNF-α 和IL-6浓度降低，3 d和7 d时EPDS评分降低，EPDS量表是国内外公认评价产后抑郁的重要指标，推测帕瑞昔布钠可能通过降低炎症因子的产生发挥镇痛作用，进而减少产后抑郁的发生。

综上所述，帕瑞昔布钠联合吗啡硬膜外镇痛用于经产妇剖宫产术后镇痛能减少炎性因子的产生，镇痛效果满意，降低产后抑郁发生率，其具体机制有待进一步研究。