高尿酸血症对慢性肾脏病血液透析患者生存期的影响*

王德琴，周永华，缪娴静，陈 宇，高 健

(南通大学附属海安医院肾脏内科，海安 226600)

尿酸(uric acid,UA)是嘌呤核苷酸代谢的最终产物，其溶解性较低，血浆中循环的UA是由黄嘌呤脱氢酶或黄嘌呤氧化酶产生[1-2]。血UA排泄的主要器官为肾脏，因此在慢性肾脏病(chronic renal disease,CKD)患者中血UA水平普遍升高。但有研究[3-5]报道代谢综合征患者、高血压病患者、吸烟者、饮食中富含肉类和果糖、低出生体质量者及接受环孢霉素治疗的患者血UA水平也是升高的。在糖尿病患者中，血UA水平通常较低，多是由于尿糖的作用增加了UA在尿液中的排泄[3]。多数高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)患者无明显临床症状，也不会发展成为痛风性关节炎、痛风石性痛风、尿酸性肾结石、急性或慢性高尿酸性肾病[6]。大量的前瞻性研究[7]证实HUA既是引起CKD的病因，也是导致CKD发生发展的重要因素。需接受血液透析的CKD患者普遍存在HUA，此时血UA水平不能预测CKD的进展，但一旦发展到终末期肾病，其成为心血管疾病发生及死亡的独立危险因素之一[3]。本研究旨在确定长期高水平的血UA对CKD血透患者的生存期的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取在南通大学附属海安医院肾脏内科住院CKD血透患者118例，研究时间从2013年1月1日CKD患者接受初次血透开始，追踪至患者死亡或2018年1月1日(最大观察期为6年)。年龄34～78岁，平均57岁；女47例(39.8%)，男71例(60.2%)。每1个月采集CKD血透患者的静脉血测定血UA，UA平均值＜420 μmol/L视为正常，≥420 μmol/L为HUA。随访期间如患者接受降尿酸药物治疗则退出研究，每次随访测量以下临床及生化指标：收缩压/舒张压(高血压为收缩压≥140 mmHg或(和)舒张压≥90 mmHg)；有无糖尿病(糖尿病被定义为接受糖尿病治疗的糖尿病)；体质量指数(body mass index,BMI)=体质量(kg)/身高(m2)；吸烟与否(既往及现今)；血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)水平。排除标准：(1)存在凝血功能异常及感染性疾病者；(2)严重心力衰竭及呼吸衰竭；(3)存在精神及意识障碍者。所有入组患者均系自愿的，且签署知情同意书。

1.2 观察指标 患者入组时，采集患者一般资料(性别、年龄、身高、体质量、高血压病史、糖尿病史)和生化检测指标[血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、UA、高敏C反应蛋白(high sensitive C reactive protein,hs-CRP)、TC、TG、血钙、血磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)]。随访6年，记录两组患者预后转归情况，主要终点事件全部为死亡。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数(率)表示，组间比较采用χ2检验。用Cox比例风险回归模型作多因素分析，Kaplan-Meier方法作生存分析并绘制生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较 与正常UA组比较，高UA组患者糖尿病史、血BUN、血Scr、TG、血磷、iPTH水平较高，且生存期更短(均P＜0.05)。两组患者性别、年龄、高血压史、Hb、hs-CRP、TC、BMI、血钙差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 研究人群的基本特征(n,%,)

表1 研究人群的基本特征(n,%,)

2.2 高UA相关因素Logistic回归分析 Logistic回归分析显示，糖尿病、BUN、Scr以及血磷是CKD血液透析患者发生HUA的独立影响因素，见表2。

表2 高UA相关因素Logistic回归分析

2.3 COX比例风险回归模型 为进一步研究影响CKD血液透析患者预后的各项因素，本研究行COX回归模型多因素生存分析，结果表明高UA可作为评估CKD血液透析患者预后的一项独立指标(P＜0.05)。此外，年龄、高血压、糖尿病、Scr、血磷也具有独立的预后意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 高尿酸对患者生存率的影响 118例患者均获随访，其中正常UA组死亡43例(50.0%)，高UA组死亡28例(82.4%)。Kaplan-Meier生存分析显示高UA组累积生存率明显低于正常UA组患者(χ2=8.379,P＜0.001)，见图1。

表3 COX多元回归模型的结果

3 讨论

目前临床研究[8-9]表明，UA的平均水平、年龄、高血压、糖尿病和吸烟状况均可影响CKD血液透析患者的生存率，HUA可增加心血管疾病患者的死亡风险，但其与冠状动脉疾病的发生发展甚至死亡并无直接的因果关系。临床长期随访研究[10]表明，HUA与CKD的发生发展密切相关，但具体的作用机制尚不明确，HUA引起肾脏损害的机制可能与UA水平升高引起血管内皮细胞损伤、血管内炎症反应及肾小球内血流动力学改变有关。研究[11-12]提到较高的UA水平对初患CKD患者的预后有影响，且HUA与CKD患者的死亡率相关。但HUA对CKD血液透析患者生存期的影响目前尚不明确。

本研究通过分析HUA与CKD血液透析患者预后的相关性，以期总结出HUA与CKD血液透析患者生存率的关系。本研究中UA的平均水平在患者性别上差异无统计学意义，患者平均年龄58.9岁，这个年龄段排除了雌激素增强肾尿酸的清除化合物的功能。Kaplan-Meier生存分析结果显示HUA明显降低了CKD血液透析患者的生存率。COX回归模型多因素生存分析结果表明，高UA可作为评估CKD血液透析患者预后的一项独立指标。此外，年龄、动脉高血压、糖尿病、吸烟也具有独立的预后意义。

本研究的优势：(1)使用UA的平均值，而非单一的UA水平测量或每月的UA水平测量。(2)研究对象是从开始进入血液透析的阶段的CKD患者，而并非是已经进行血液透析的患者，观察的长度平均超过5年。然而，本研究也存在一些局限性，研究的人群相对很小。总之，CKD血液透析患者的UA水平与其生存期之间存在关联，且HUA、糖尿病、年龄及吸烟与研究对象较高死亡率有直接的相关性。