加味泽泻汤联合敏使朗治疗痰湿型梅尼埃病

2020-04-16杨艳平钟利群

吉林中医药 2020年3期

赵赫，杨艳平，蔡青，张雪，韩树，张靖，钟利群

（1.北京中医药大学，北京 100020；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100007）

梅尼埃病是以内淋巴积水为主要病理变化的一种内耳疾病，临床特点为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和（或）耳胀闷感。目前仍没有明确有效的治疗方案能够改变梅尼埃病的自然进程[1]。西医内科的治疗手段以镇静、利尿、营养神经及改善微循环等改善急性临床症状为主[2]。甘露醇静脉滴注可以有效降低颅内压、改善膜迷路积水，但长期应用会引起水、电解质紊乱及血栓性静脉炎，外渗导致组织水肿坏死等药物不良反应[3]。梅尼埃病中医常见病因病机多集中在风痰上扰、肝阳上亢、阳虚水泛等方面，治疗多以利水渗湿、平肝息风为主[4]。我们在临床中观察到梅尼埃病患者舌苔多白厚腻或兼水滑，结合患者临床表现，中医辨证以痰湿证居多。本研究以利水渗湿、减轻内淋巴水肿的加味泽泻汤治疗痰湿型梅尼埃病，并与单用敏使朗治疗的对照组进行比较，现将研究结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年4月-2018年8月就诊于东直门医院脑病科及耳鼻喉科门诊及住院病人168例，采取随机数字表法分为治疗组和对照组，各84例。治疗组，男29例，女55例；年龄22岁～69岁，平均（44.19±12.36）岁，病程2个月～600个月，平均（34.48±43.64）个月。对照组，男40例，女44例；年龄22岁～74岁，平均（51.20±27.83）岁，病程9个月～480个月，平均（39.04±47.69）个月。2组在年龄、病程及性别的基线比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准，并在北京市科学技术委员会备案。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：1）西医诊断标准参照《梅尼埃病临床诊断标准》[5]（2006年，贵阳会议）；中医诊断标准参照《中医耳鼻喉科学》[6]，且中医证候为痰湿证；2）纳入病例年龄在18～75岁（性别无特殊要求）；3）未参加其他临床研究；4）患者自愿参加，并签署知情同意书；5）具有贯穿研究全程的依从能力者。排除标准：1）合并颈椎病、后循环缺血、甲状腺功能亢进、贫血及高血压；2）已接受相关治疗并可能影响观测指标；3）伴有可能影响效应指标观测和判定的其他生理或病理状况；4）严重肝、肾功能损害者。

1.3 治疗方法对照组给予敏使朗（甲磺酸倍他司汀片，卫材中国药业有限公司，批号100308A）6 mg口服，3次/d；治疗组除给予敏使朗口服外，另口服加味泽泻汤，方药组成：泽泻50 g，白术20 g，茯苓15 g，天麻10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，生姜10 g。用法：1剂/d，水煎服，分早餐前、晚餐前2次服用。治疗2周为1个疗程，治疗1个疗程后统计治疗结果。

1.4 疗效标准根据《中医病证诊断疗效标准》[7]制定疗效评价标准。临床控制：临床症状基本改善，特异性体征基本消失，相关辅助检查基本正常；好转：眩晕、耳鸣、眼球震颤等临床症状及体征有所缓解，听力检查及其他相关指标较前改善；未愈：临床症状及体征没有得到改善，甚至恶化。耳鸣评定采用耳鸣致残量表（Tinnitus Handicap Index,THI）评分，眩晕评定采用眩晕评定量表（Dizziness Handicap Inventory,DHI）评分。中医证候评价标准参照《中药新药临床疗效评价标准》中的眩晕病临床证候评价量表进行评分，制定症状分级量化标准：主证，头晕目眩。次证，恶心呕吐、头痛、耳鸣、汗出肢冷、视物旋转。主证分级评为0、2、4、6分；次证分级评为0、1、2、3分。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，THI、DHI及中医证候积分等计量资料以均数±标准差（±s）表示，数据不符合正态分布，采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医主证积分比较见表1。

2.2 2组治疗前后中医次证积分比较见表2。

表1 2组治疗前后中医主证积分比较（±s，n =54）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

表2 2组治疗前后中医次证积分比较（±s，n =54）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.3 治疗组中不同病程中医主证积分比较见表3。

表3 治疗组中不同病程中医主证积分比较（±s，n =27）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05，与长病程组比较，△P＜0.05

2.4 2组治疗前后DHI评分比较见表4。

表4 2组治疗前后DHI评分比较（±s，n =84）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.5 2组治疗前后THI评分比较见表5。

表5 2组治疗前后THI评分比较（±s，n =84）分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.6 2组临床疗效结果比较见表6。

表6 2组临床疗效结果比较（n =84）例

3 讨论

梅尼埃病是一种发病原因及发病机制尚不明确、以膜迷路积水为主要病理改变的内耳疾患，一般认为梅尼埃病的病因病机可能是由于植物神经功能失调引起迷路小动脉痉挛、局部缺氧、毛细血管通透性增加，导致内淋巴产生过多或由于内淋巴囊吸收障碍，引起膜迷路积水所致。然而膜迷路积水是如何产生的却难以解释清楚[8]。其病因可能与内淋巴清除率降低、内淋巴转运功能障碍、激素调节异常、内耳压力调节障碍、血流动力学失衡、变态反应、免疫损害、病毒感染及遗传等诸多因素相关[9]。目前，西医内科多采用血管扩张药、前庭抑制剂、利尿剂及糖皮质激素等治疗[10]，不良反应较大，临床效果不一。西医内科治疗效果不佳的顽固性梅尼埃病患者多采用外科手术治疗方案，但因其在颅内操作，且较为复杂，术后并发症发生率相对较高[11]。

中医学认为梅尼埃病属于“眩晕”范畴，每遇情志、疲劳等因素可诱发。《灵枢·海论》中“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，认为髓海不足为导致眩晕的主要病机；《素问·至真要大论》中“诸风掉眩，皆属于肝”，认为肝阳上亢、肝风内动为其主要病机[12]；汉代张仲景力倡痰饮致眩的学说，在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提到：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，开创了“治痰以治眩”的治疗先河[13]。后世亦有朱丹溪所主张之“无痰不作眩”“眩因火动”、张介宾所倡导之“无虚不作眩”等。此外，由于该疾病病势缠绵，久病容易导致肝失疏泄，气机运行不畅，影响气血运行及全身津液的输布，最终导致瘀血阻络，故上述病机日久多兼夹瘀血阻络之证[14]。因此本病病机包含了风、火、痰、瘀、虚五大病机要点，病位不外乎肝、脾、肾三脏。在临床上，我们发现大多数梅尼埃病患者均有体型偏胖的特点，临床表现之眩晕多兼见有头目昏沉，嗜睡，口中黏腻，多浊唾涎沫，胸闷作恶，舌体胖大，舌边有齿痕，苔多厚腻或水滑，脉多濡多滑的痰湿证的特点。因此本研究选取梅尼埃病痰湿型患者作为研究对象，探讨加味泽泻汤在改善痰湿型梅尼埃病患者临床症状方面的疗效。痰湿型梅尼埃病之病因病机多为平素嗜食肥甘厚腻及辛辣刺激之品，日久损伤脾胃，致使脾胃运化功能失调，以致痰湿内生，痰浊中阻，肝风夹痰夹湿上泛清空，蒙蔽清窍所致。故治疗上多采取健脾利湿、息风止眩之治法。

泽泻汤乃张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中为“心下有支饮，其人苦冒眩”所设，药仅二味，其健脾、渗湿、化饮功专效宏[15]。原方为：泽泻5两，白术2两。上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。主治饮停心下，头目眩晕，胸中痞满。方用泽泻5两利水祛饮，导浊阴下行。白术2两健脾燥湿，崇土以制水饮上犯[16]。本研究组方中重用甘淡之泽泻至50 g，利水渗湿而不伤阴，使水湿从小便而出，水饮下渗，清阳上升，加强利水除湿之功，减轻膜迷路积水以改善头晕目眩及耳鸣等症状；白术甘苦，补土健脾以制水，加茯苓健脾燥湿，以杜生痰之源。泽泻使水从上而下泻，白术助脾气从中焦而升散水气，一升一降，气机通畅，水饮自去，中焦功能恢复[17]。二药合用为治疗痰湿内盛及胃内饮停所致的头目眩晕之要药[18]。方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕，合用生姜调和脾胃，增强半夏降逆止呕之效；天麻入肝经，平肝熄风以止头眩；陈皮理气化痰，脾气顺则痰消。另外合半夏亦取二陈之意，以增强燥湿化痰之功。纵览全方，风痰并治，标本兼顾，可有效改善视物旋转、恶心呕吐及耳鸣等症状。若恶心呕吐症状较重者，可重用生姜，并酌加旋覆花、代赭石、竹茹等降逆止呕；若胸闷纳差者，可酌加砂仁、薏苡仁、白豆蔻等理气化痰，若耳鸣症状较重者，可加用郁金、石菖蒲等增强化痰开窍之功，若瘀血之象明显，可加川芎、当归等活血化瘀，以求改善内耳循环以减轻诸证；若兼见四肢厥冷而汗出者，可酌加四逆之辈以通阳散寒、调畅气机。现代药理学研究[19]亦证实泽泻汤具有减轻内淋巴积水的作用。有研究[20]表明泽泻汤可以改善豚鼠耳蜗隔膜的通透性，使血管纹细胞分泌功能降低、吸收功能增加，从而改善内淋巴积水的严重程度以及由此导致的听力损害。除上述途径外，另有研究发现泽泻汤可能通过直接抑制血管纹、螺旋韧带的水通道蛋白-2的表达，经通过抑制内耳中的AVP-V2R-c AMP途径，使AQP-2磷酸化，进而导致水的通透性降低，使内淋巴液生成减少，从而减轻内淋巴积水[21]。

本研究中治疗组有效率较对照组明显增高，治疗后眩晕（DHI）及耳鸣（THI）症状较治疗前明显改善（P＜0.05）。中医方面主证“头晕目眩”及次证“恶心呕吐”“视物旋转”及“耳鸣”均较治疗前明显好转（P＜0.05）。且治疗组短病程患者疗效更优（P＜0.05），表明在西药治疗的基础上联用加味泽泻汤，中西医结合治疗痰湿型梅尼埃病疗效更佳，可有效缓解特别是病程较短的痰湿型梅尼埃病患者的临床症状，值得临床推广。