茺蔚子、茯苓、车前子治疗水态高血压病经验——仝小林三味小方撷萃

唐 爽，林家冉，柳红芳

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

高血压是一种常见的心血管疾病，以体循环动脉压升高为主要表现，影响心脑肾等重要脏器的结构和功能，最终导致器官功能衰竭。目前西药主要通过调节交感神经系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统和内皮系统等进行降压，已取得很大进展，对于疾病控制和预防，提高生活质量具有重大意义，但西药降压多需长期使用降压药物，可能出现血糖、血脂、血尿酸代谢异常等副作用，亦有部分患者服多种降压药物仍存在血压控制不良的情况。临床配合中医药治疗高血压，除改善症状外，还能稳定血压、改善危险因素，保护靶器官，使部分患者达到用药减量甚至停药的目的。

近年来，中药药理学在高血压治疗方面已有一定进展，多种中草药被证实具有降压功效，但其机制还有待进一步研究完善。目前中医治疗高血压病仍以辨证论治为主，部分临床医师结合药理学成果选用降压中药，但由于对高血压中医病因认识的普遍不足，在降压中药选用时常存在单一、针对性不强的问题，导致临床疗效稳定性较差、降压效果不明显。

仝小林教授根据自身临床观察指出，青年高血压患者多水液代谢紊乱，是因容量过大导致心输出量或总外周阻力增加，其中医病理状态可归结为“水多”，体征表现主要为舒张压升高、脉压差减小；而老年高血压患者则因血管硬化或斑块等因素，导致血管弹性较差或狭窄，该病理特征从中医学角度可称作“脉络闭”，临床常见收缩压升高为主，脉压差增大。仝小林教授临床辨治高血压病强调审因论治，在明晰疾病分期和发展规律的前提下辨证论治，选用特定靶方靶药针对性降压，临床对于不同类型高血压病均取得明显疗效，达到稳态降压、稳定血压、逐步减用降压药物，并能改善症状、防治并发症。

1 高血压之“三期六态”

仝小林教授从中医角度构建了高血压病的“病—期—态—证—靶”辨治模型，其核心在于“三期六态”辨治法理论体系，“三期”即病气血期、病脉络期、病脏腑期，“六态”即壅态、寒态、郁态、水态、虚态、革态，其中壅态又分为热壅态与痰壅态[1]。六态均可存在于各期之中，但其分布具有一定规律性；针对某一个体，不同的态可同时或先后出现，亦可存在某态贯穿疾病始终。仝小林教授指出在本病病气血期，患者脉管多为一过性痉挛，尚未形成顽固性硬化，该阶段导致血压升高的原因包括脉内气血膨胀和脉外气血收缩两方面，其中脉内气血膨胀主要由情志（怒）、饮食（过食肥甘或食盐过多）、久病体虚（虚阳上亢）所致，与水态与火壅态密切相关[1]。

2 水态高血压

2.1 病因病机 水态高血压为水液代谢不良所导致的一类高血压病，多见于“三期”中的病气血期，亦可存在于其余二期。其主要病位在于脾肾，病因为饮食寒凉、年老体弱、诸病久积伤及脾肾，导致运水无力或主水不利；或因瘀血久结阻于脉络，“血不利则为水”，故化为水邪存于脉络；或因饮食偏嗜于咸（高盐饮食），造成水钠潴留，水蓄于脉外组织中[1]。水湿内盛，脉内水邪增加血容量，脉外水邪对血管产生机械压迫，均可导致血压升高。

2.2 临床表现 水态高血压于病气血期多见，在脉内外水邪作用下，管壁持续受压，故舒张压明显升高，但因尚未出现脉管硬化、斑块、脏器功能损害（因高血压所致的），故收缩压一般仅略升高或处于正常水平，脉压差较小。此类患者体型多肥胖，且以虚胖（常见腹型肥胖）为主，多见于中青年。常伴有下肢水肿，若为女性更年期患者则多伴手足发胀、午后水肿。见乏力懒言、肢倦，或纳呆，或小便量减少、大便溏。舌胖大，边有齿痕，苔白或腻或水滑，脉洪大。若水态出现于肝肾亏虚的老年患者时，常合并虚态，收缩压亦可明显升高，脉压差较单纯水态高血压大。

2.3 利水降压 仝小林教授提出，辨治高血压，除因降压为治本，辨证降压为治态（状态），对症降压为治标。中医降压应充分借鉴现代中药药理成果，系统研究靶方靶药，并区分症靶、态靶、因靶。

水态高血压之因与态皆为水，故以利水治疗为主，配合温阳、益气、活血之法辨证施治。仝小林教授根据高血压各态的特点，结合临床经验总结靶方，其中水态高血压靶方由茺蔚子、茯苓、车前子组成，针对临床脉压差减小的水态高血压疗效显著，可明显降低舒张压，增大压差。

茺蔚子为唇形科植物益母草的干燥成熟果实，始载于《神农本草经》，列为上品。茺蔚子别名小胡麻，归属于活血化瘀药，其性味辛、甘、微寒，归肝经，具有活血调经，清肝明目之效，临床常用于妇科疾病及目赤肿痛或云翳等眼疾[2]。仝小林教授指出益母草及茺蔚子均为活血利水之要药，针对高血压的治疗，用益母草之子，茺蔚子效佳，临床常以茺蔚子作为核心靶药降低舒张压，除茯苓、车前子外，严重时亦常配益母草、泽泻汤等方药治疗[3]。现代药理学研究表明，茺蔚子生物碱类成分是其降血压的主要活性成分。其水溶性生物碱中的主要活性成分为盐酸水苏碱，具有增加大鼠尿量（保钾利尿），此外还有减慢肾间质纤维化、保护大鼠急性心肌缺血再灌注损伤、降低炎性因子水平等作用[4-7]。同时，水苏碱和益母草碱对宫缩素致大鼠离体子宫收缩作用分别具有协同和抑制作用[8]。

茯苓为多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，始载于《神农本草经》，列为上品，现为药食同源药材。茯苓归属于利水消肿药，其性味甘、淡、平，归心、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾安神之效，临床主要应用于子宫肌瘤、慢性盆腔炎等妇科疾病[2]。仝小林教授将湿分为内湿、外湿，治疗内湿在肾时，渗湿（如茯苓），利湿（如泽泻）[1]。仝小林教授指出，肾性水肿常见下肢水肿午后加重，小便量少，气短懒言，治以益气利水通络，以大剂生黄芪益气，小剂大黄通肾络（便稀者改为大黄炭），重度水肿时茯苓、泽泻同用，临床常用大剂量茯苓治疗代谢性高血压[9]。茯苓的利水作用与现代医学的利尿不同，是将各组织中多余水分运到肾脏，排出体外，健康成人口服煎剂时利尿作用并不明显，但针对水滞留型体质的患者具有特异性利尿作用，现代药理研究[10]认为主要与茯苓素作为新的醛固酮受体拮抗剂有关。此外，药理学研究[11-15]发现，茯苓还具有抗炎、保肝、抗癌、抑制胃液分泌、免疫调节等作用。

车前子为车前科植物车前或平车前的干燥成熟种子，始载于《神农本草经》，列为上品，亦为药食同源药材。车前子归属于利尿通淋药，其性味甘、寒，归肾、肝、肺经，具有利尿通淋，渗湿止泻，清肝明目，清肺化痰之效，临床常用于治疗热淋、暑湿泄泻、目赤肿痛、痰热咳嗽等病证[2]。仝小林教授认为车前子为直接利水之药，引水邪从小便而出，利水降压；此外，仝小林教授在治疗急慢性前列腺炎时，常以车前子配合川萆薢治疗排尿扰乱；治疗“肺痈喘不得卧及支饮攻肺喘急者”，亦常用车前子配合葶苈子利水。临床研究[16]表明，车前子粗多糖胶囊与常规降压药物在干预老年高血压病方面具有协同作用，其机制可能与其改善肠道微生态环境有关。此外，由淫羊藿配伍车前子组成的补肾益心片，具有降压、改善左心室舒张功能、利尿等作用[17]。

2.4 合理用量《中国药典》2015版记载，茺蔚子临床用量范围为5～10 g，茯苓为9～15 g，车前子则为6～12 g。然茯苓、车前子都为药食同源药物。仝小林教授亦认为此三药剂量阈可根据临床实际进行调整，并根据自身临床治疗经验，按高血压分级标准总结水态高血压三味小方剂量阈，见表1。

表1 水态高血压三味小方剂量阈 g

用此三味小方治疗水态高血压时，分级标准主要参照舒张压数值，并结合下肢水肿程度调整用量，即轻度水肿时参考高血压2级标准用量，中度水肿时参考高血压3级标准用量。表中为三药同用之剂量，以茺蔚子活血、茯苓渗利、车前子利尿，共奏利水降压之效，临症之时亦可根据患者实际情况选用单药或其中两药进行治疗，灵活调整用量。出于用药安全性考虑，水湿极重时以加大茯苓用量为主，亦可加用益母草，或以泽泻替代车前子利水降压。此外，水态高血压患者常伴有气虚表现，故多配合生黄芪益气，减轻症状的同时也可提升和稳定降压效力；眠差者可根据程度将部分茯苓换为茯神；血瘀重者可易茺蔚子为益母草。

3 病案举例

顾某，女，56岁，2018年12月27日初诊。身高156 cm，体质量60 kg，Wmax 69 kg，BMI 24.65 kg·m-2，BMImax 28.35 kg·m-2。主诉：发现血糖升高1个月。现病史：患者1个月前体检发现血糖升高，空腹血糖11.9 mmol·L-1，后控制饮食，自测餐后2 h血糖14.1～16.6 mmol·L-1，自行服用二甲双胍50 mg，每日2次降糖，后自测空腹血糖8.4 mmol·L-1，餐后2 h血糖11～12.4 mmol·L-1，现为求中医治疗遂至仝小林教授门诊求诊。刻下：口干口渴，喜热饮，偶有头皮发紧，偶有心慌，四肢无麻木，无视物模糊，偶有皮肤瘙痒，纳眠可，大便可，小便频，量可，无尿急尿痛，余无明显不适。舌胖细颤，苔淡黄腻，脉细弦。既往史：1个月前诊断双眼白内障。家族史：母亲患高血压，父亲患脑血管病去世，姐姐患糖尿病。血压：152/87 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。2018年12月22日辅助检查示：GLU0h 10.85 mmol·L-1，GLU2 h 18.06 mmol·L-1，ALT 45.3 U/L（13～35），AST 65 U·L-1（7～40），GGT 87.0 U·L-1（7～45），LDH 409 U·L-1（＜247），HDL-C 1.0 mmol·L-1，LDL-C 3.54 mmol·L-1。西医诊断：2型糖尿病；代谢综合征。中医诊断：消渴病（湿滞中焦，肝热脾寒）。处方：二陈汤加水态高血压三味小方加减。方药组成：清半夏9 g，陈皮15 g，大腹皮9 g，绵茵陈15 g，赤芍30 g，茺蔚子30 g，茯苓30 g，生白术30 g，炒决明子30 g，盐车前子15 g，葶苈子9 g，黄芪30 g，党参9 g，生姜15 g，黄连24 g，红曲6 g。水煎服，每日1剂，早晚各1次。患者服药2个月后复诊（2月28日），口干口渴稍改善，喜热饮，偶有头皮发紧疼痛，偶有心慌，偶有头晕，自觉有物旋转，平素精神不佳，乏力，右侧胸腹有蚁行感，右下肢腘窝瘙痒，尿频，无尿急尿痛，夜尿3次，大便可。舌胖细颤，苔淡黄微腻，脉涩数，近2月仍服二甲双胍用量同前。2019年2月23日辅助检查示：HbA1c 7.5%，GLU 7.42 mmol·L-1，ALT 10.8 U·L-1，AST 17.5 U·L-1，GGT 3.88 U·L-1，LDH 401 U·L-1，CHO 5.48 mmol·L-1，TG 1.14 mmol·L-1，LDL-C 3.55 mmol·L-1。BP 146/89 mm Hg。上方去红曲，黄连加至30 g，虎杖15 g，鬼箭羽15 g，苦参15 g，天麻30 g。服药2个月后复诊（4月25日），已无口干口渴、头皮发紧疼痛、心慌消失，活动快时偶见头晕，旋转感消失，乏力缓解50%，偶见右侧胸腹蚁行感、夜间右腘窝瘙痒（约每周1次），尿频，夜尿4次，大便可，纳眠可。舌淡胖，细颤，苔淡黄微腻，脉弦细。BP 153/104 mm Hg（在家121/85 mm Hg），上方去车前子、葶苈子，决明子减至15 g，黄连减至15 g，加红曲6 g。后继以前方加减治疗，血压稳定在（130～140）/（80～90）mm Hg。

按：患者中年女性，初诊时BMI 24.65 kg·m-2，最高BMI 28.35 kg·m-2，伴有血糖、血脂、血压异常，为典型的代谢综合征。患者因饮食起居不节，水湿中阻，困厄脾土，脾失健运，湿邪阻于脉络，留注于脏腑、皮肉，内外侵袭脉管，卫气奋起抗邪，使管壁疲而不得弛，血压升高，脉细弦；脾虚运水无力，津不上呈，故口干渴；脾在体为肉，故见乏力、舌细颤；脾阳受损，则脾胃虚寒而喜热饮，舌淡胖；清阳不升，故觉头晕旋转、精神不佳；湿邪侵袭分肉、泛溢肌肤，故见胸腹蚁行感、皮肤瘙痒。女子以肝为先天，肝失疏泄，郁而生热，见苔淡黄腻、脉弦；肝热扰心，心神不宁而见心慌。脾虚日久及肾，肾气虚损故夜尿频多；气虚则卫外不固，易受外邪，风寒之邪侵于太阳，而见头皮发紧。治以利水健脾益气，辅以理气清热活血之法。方中茺蔚子活血利水，茯苓渗利水湿，二者主要助运留于脏腑肌肉的水湿，将其运至脉管，车前子则主要将脉中之水湿运与肾脏排出，葶苈子、决明子协助排水。又加白术、黄芪健脾益气燥湿，半夏、陈皮、大腹皮调中焦气机升降，恢复脾之健运。并用茵陈、赤芍、虎杖、鬼箭羽，清利湿热、化瘀，同时茵陈又能保肝；黄连、苦参为治心慌靶药，因其苦寒而加生姜护胃。审因论治，知其根本病因在于水湿，故全方以利水为主，驱邪同时益气健脾，清热不忘固护脾阳，津、气、血同调，故得邪去而正安，血压渐趋于正常且平稳，诸不适之症亦随之减轻消失。