加味消水圣愈汤治疗慢性心力衰竭

陈佳敏，李联社，武向阳*，宁小康

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学第一附属医院，陕西 咸阳 712000）

慢性心力衰竭（CHF）指由于各种心脏结构和功能异常导致心室充盈和（或）射血能力受损的一组综合征[1]。临床上以不同程度呼吸困难、体液潴留和体力活动受限为主要症状，是各种心脏疾病发展的终末期阶段。流行病学调查结果表明，每年新发心力衰竭患者达五十多万，由心力衰竭引起的发病率、病死率呈逐年上升的趋势[2]。目前西医对于心力衰竭患者主要给予强心、利尿、扩血管以及神经内分泌抑制剂和器械治疗[3]，但是远期预后仍较差。中医辨证论治有其独特特点，对于改善心力衰竭临床症状，延缓甚至切断心力衰竭进程，提高日后生活质量等方面起到重要作用。研究[4]显示，炎性因子超敏C 反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、内皮素-1（ET-1）及一氧化氮（NO）等在慢性心力衰竭的发病机制中发挥了重要的作用。本研究旨在观察加味消水圣愈汤联合西医治疗慢性心力衰竭（阳虚水瘀互结证）患者临床疗效及对NO、炎性因子水平的影响，旨在为中西医结合治疗慢性心力衰竭提供一定的临床指导资料。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年2月-2019年4月在陕西中医药大学第一附属医院心血管内科住院治疗的慢性心力衰竭（阳虚水瘀互结证）患者80例，随机分为对照组和治疗组，各40例，治疗组，男23例，女17例；平均年龄（62.78±2.90）岁；心力衰竭病程2.2～5.4年，平均（3.32±0.86）年；既往患有缺血性心肌病11例，2型糖尿病3例，高血压病7例。对照组，男20例，女20例；平均年龄（60.02±3.90）岁；心力衰竭病程2.3～5.5 年，平均（3.30±0.61）年；既往患有缺血性心肌病8例，2型糖尿病4例，高血压病8例。2组一般资料均具可比性。病例脱落情况：本研究共脱落3例病例，治疗组1例，因病情基本痊愈于治疗第13天自行终止服药；对照组2例，1例入院第5天病情恶化抢救无效死亡，1例入院第7天无故自动出院且终止服药。脱落病例均不纳入4周的临床疗效及统计学分析。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]制定；中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中阳虚水瘀互结证的辨证标准拟定。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准，符合心力衰竭西医诊断标准，且心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级者；中医证候辨证属于阳虚水瘀互结证者；年龄在 45～75岁且参与试验前1周内未服用其他中成药及中药汤剂者；均经医院伦理委员会审核，自愿签署知情同意书。排除标准，不符合纳入标准者；排除其它疾病引起心力衰竭、合并严重肝肾功能不全、肿瘤、造血系统疾病者；对本研究不知情者；妊娠及哺乳期妇女，精神疾病和对本研究用药过敏者。符合排除标准任何1项者，立即排除。

1.4 治疗方法 所有患者均按慢性心力衰竭西医内科综合治疗，包括诱发因素去除、限制钠盐摄入、控制血压、治疗原发病、注意休息等。1）对照组：盐酸贝那普利片（北京诺华制药有限公司，国药准字H20030514）首次给予5 mg，避免首次低血压后改为10 mg，每日1次；酒石酸美托洛尔片（阿斯利康药业有限公司，国药准字H32025391）12.5mg，每日1次，根据心率快慢调整剂量；螺内酯片（广州康和药业有限公司，国药准字H44023416）20 mg，每日1次；呋塞米片（江苏爱普森药业有限公司，国药准字H32021428）20 mg，每日1次，定期复查电解质；地高辛（上海万象药业有限公司，国药准字H31020678）0.125 mg，每日1次。总疗程4周，如果患者在4周内出院，则带药出院，并电话联系，门诊随访。2）治疗组：在对照组基础上另给予加味消水圣愈汤，方药组成：桂枝9 g，炮附子9 g，麻黄6 g，黄芪18 g，细辛3 g，茯苓15 g，丹参15 g，知母9 g，川芎9 g，杏仁9 g，白芍12 g，大枣5枚，炙甘草3 g，生姜6 g。统一由本院药剂科配备，每日1剂，早晚分服，总疗程4周，如果患者在4周内出院，则带药出院，并电话联系，门诊随访。

1.5 观察指标 观察2组治疗前后临床疗效，中医证候积分，明尼苏达生活质量量表评分，心功能指标包括NYHA分级评分、左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）及N端B型钠尿肽原（NT-proBNP），血清炎症细胞因子包括白介素IL-6、TNF-α、超敏C反应蛋白 hs-CRP、内皮素-1（ET-1）及NO水平。记录所有患者服用加味消水圣愈汤引起的不良反应。

1.6 疗效判定标准 参照《心内科中西医结合诊疗手册》[7]拟定。显效：NYHA分级提高2级，中医证候积分减分率≥70%；有效：NYHA分级提高2级，中医证候积分减分率为40%～70%；无效：未达到上述标准。

1.7 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验或方差检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2组临床疗效结果比较 例

2.2 2组治疗前后中医证候积分与生活质量量表评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分与生活质量量表评分比较（±s） 分

表2 2组治疗前后中医证候积分与生活质量量表评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.3 2组治疗前后心功能指标变化比较 见表3。

2.4 2组治疗前后炎性因子、NO和ET-1水平变化比较 见表4。

表3 2组治疗前后心功能指标变化比较（±s）

表3 2组治疗前后心功能指标变化比较（±s）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

表4 2组治疗前后血清炎性因子、NO和ET-1水平变化比较（±s）

表4 2组治疗前后血清炎性因子、NO和ET-1水平变化比较（±s）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

2.5 2组不良反应发生情况比较 治疗组1例患者心率较快，予调整β受体阻滞剂剂量后降至正常，对照组3例患者血压偏高，予调整ACEI剂量后血压降至正常，余患者无明显不良反应。

3 讨论

慢性心力衰竭是由多种循环系统疾病如冠心病、肺心病、心肌病、高血压等导致心脏功能和（或）结构发生改变，心脏负荷增加，心输出量减少，导致体循环或肺循环淤血的一组临床综合征。大量研究证实导致心力衰竭的发生机制是心肌损伤后心室重构，因此治疗慢性心力衰竭的重要环节即有效阻断及延缓心室重构。研究[8]显示，参与心力衰竭患者心室重构的因素，除肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）系统、神经体液系统以及交感神经系统外，一些炎症因子及内皮生长因子的水平异常在损害心肌、加重心室重构等方面起着重要作用。研究[9]表明CHF与炎症反应有相关性，当机体出现心力衰竭时，损伤的心肌组织促使巨噬细胞释放炎症因子如IL-6、TNF-α、hs-CRP 等，患者体内RAAS系统被激活，去甲肾上腺素水平升高，平滑肌细胞与血管内皮细胞中白介素IL-6水平增加，抑制心肌细胞兴奋收缩偶联机制发展，加重心室重塑，参与心力衰竭的发生。

中医将心力衰竭归于“心衰病”“水肿”“喘证”等范畴，本病病位在心，可累及肾、肺、脾等脏器。病性总属本虚标实，虚实夹杂。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也”，指出心力衰竭的病因与水气内停密切相关。《金匾要略·水气病脉证并治》曰：“血不利则为水”，认为瘀血、水饮为发生的重要病机。对于“心衰病”的治疗，《血证论》曾提出“水与血相为倚伏”“水病而不离乎血，血病而不离乎水，治水即以治血，治血即以治水”的观点。《素问》对于“水肿”治法以“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”为原则，即发汗、利水、活血三法。李联社教授总结三十余年的临床经验，结合新指南介绍对于慢性心力衰竭治疗基础上，认为本病病机为本虚标实，其中心肾阳虚为本虚，标实则为瘀血阻络、水湿内停。患者因心肾阴阳衰微，水气蒸腾无力，气难化水日久则致水饮内停、血行缓滞而发为本病。治疗当从心肾阳虚、血瘀水停入手，以温肾助阳，活血利水为治疗原则，选用加味消水圣愈汤。其中消水圣愈汤出自陈修园《时方妙用》，由《金匮要略·水气病脉证》中桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤复加知母而成，功效为温肾助阳、活血利水、散寒通经。李联社教授对该方进行药物组成加减，即加味消水圣愈汤，常用于治疗心力衰竭病阳虚水瘀互结证的患者，疗效甚好。本方由桂枝、炮附子、麻黄、细辛、知母、黄芪、茯苓、丹参、白术、杏仁、川芎、大枣、炙甘草、生姜组成。方中以附子、桂枝为君，附子辛甘性热，用之温肾助阳，兼暖脾土，以温运水湿；桂枝甘温入心经，温经通脉，助阳化气，二者合用，共奏温肾助阳，化气行水之效。麻黄、细辛除在里之寒邪，增强姜附温阳利水之效；丹参、川芎具有活血祛瘀、通经止痛作用；白术茯苓配伍，健脾培土制水饮，开州都通达水液，增强健脾祛湿的作用，共为臣药。知母滋阴清火兼利小便，防辛热药物灼津损液，作为反佐；黄芪补中益气，升阳固表，活血利水；杏仁开宣心肺之气；生姜温散水湿，助附子温阳散寒，以上共为佐药。炙甘草温阳和中，兼制附子之毒；大枣补气虚，益脾胃，扶助已伤之中气，二者调和诸药共为使药。诸药配伍，共奏温肾助阳、活血利水的疗效。

本次观察结果表明，治疗后，治疗组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）；治疗组中医证候积分、生活质量评分、NYHA 分级评分、LVEF、SV、NTproBNP水平改善程度均显著优于对照组（P＜0.05）；治疗组ET-1、NO及IL-6、TNF-α、hs-CRP水平改善程度均显著优于对照组（P＜0.05）。证实本方中温肾助阳、活血利水的中药对调节ET-1和NO水平及拮抗炎性因子释放、改善炎症状态等方面有所帮助，这可能是其治疗慢性心力衰竭取得疗效的作用机制之一。

综上所述，采用加味消水圣愈汤联合西药治疗慢性心力衰竭（阳虚水瘀互结证）可显著减轻相关临床症状，对患者远期预后及减少再住院率有重要意义。且中药来源丰富、价格低、无不良反应，值得临床进一步研究和应用。