CT扫描经皮肺穿刺活检术在疑似肺癌患者诊断中的应用

刘 飞，赵文英，郑庆芳，陈小雪

(1.池州市第二人民医院 肿瘤内科，安徽 池州 247000；2.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肿瘤内科，安徽 芜湖 241001；3.池州市第二人民医院 呼吸内科，安徽 池州 247000)

目前肺癌发病率和病死率均明显上升，其治疗手段亦日新月异，尤其是新型靶向药物的问世，EGFR基因突变的检测已成为肺癌精准治疗的专家共识[1]。CT扫描经皮肺穿刺活检术对于疑似肺癌患者的确诊是一种有效的检查方法，CT扫描成像能够清晰地显示局部病灶的大小、密度、与周围组织的解剖关系，从而准确定位，精确计算穿刺角度及深度[2]。本研究对43例行CT扫描经皮肺穿刺活检术的疑似肺癌患者进行回顾性分析，针对穿刺成功率、组织标本诊断的准确率、术后并发症发生率及并发症部分影响因素进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月～2019年7月池州市第二人民医院收治的43例疑似肺癌患者，表现有咳嗽、咳痰、或伴咯血及胸痛，部分患者无明显临床症状，全胸片或胸部CT明确肺部占位，且均符合以下入选条件：①经纤支镜、痰或胸水脱落细胞学等其他检查方法未能明确病变性质；②须签署知情同意书；③排除肺气肿、肺纤维化或其他心肺疾病导致严重肺功能减退；④排除出血倾向，如血小板减少、使用抗凝药或其他疾病导致凝血机制异常；⑤排除不能配合的患者，如精神疾患、恶病质或无法控制的剧烈咳嗽等。男32例，女11例；年龄41～84岁，平均(67.48±8.74)岁。病灶部位：左肺上叶10例，左肺下叶11例，右肺上叶8例，右肺中下叶14例。病灶直径1.30～13.24 cm，平均(4.61±2.77)cm；进针深度1.20～5.96 cm，平均(3.46±1.22)cm。

1.2 穿刺方法 穿刺前训练患者呼吸屏气，完善常规检查，包括血常规、生化、凝血全套及心电图检查等，必要时行胸部增强CT扫描检查。选择合适的穿刺体位，CT扫描确认穿刺点，测量最佳进针角度及深度，应避让重要组织，并做好体表标记。常规消毒、铺洞巾、逐层麻醉至胸膜；采用意大利普利塞产弹枪式活检枪沿穿刺点进针，到达预定位置，重复CT扫描确认无误后迅速激发活检枪取材，标本取出后福尔马林固定和涂片，送病理及细胞学检查。征得患者同意情况下，可改变方向多次取材。术毕再次CT扫描观察有无气胸、出血等并发症。

1.3 观察指标 观察43例疑似肺癌患者穿刺成功率、组织标本诊断准确率、术后并发症发生率及分析并发症影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺成功率 43例患者均成功穿刺取材。其中一次性穿刺取材31例(占72.09%)，2次8例(占18.6%)，3次4例(占9.3%)。

2.2 组织标本诊断准确率 43例疑似肺癌患者中，诊断肺癌32例：其中腺癌10例，鳞癌9例，差分化癌4例，小细胞癌4例，转移癌1例，符合恶性肿瘤细胞形态(类型不定)4例。经病理或细胞学诊断结果与临床治疗和随访结果相比，病理或细胞学未见肿瘤细胞11例中2例后期随访中确诊为肺癌，肺癌诊断准确率为94.12%(32/34)。

2.3 术后并发症发生率 术后并发气胸7例(16.28%)，其中6例(肺组织压缩<40%)未作特殊处理自行吸收，1例(肺组织压缩≥40%)采用穿刺抽气后随访吸收；出血5例(11.63%)，其中肺内出血2例(4.65%)，咯血3例(6.98%)，嘱静卧休息，心理照护，并给予立止血1KU静脉注射后好转。经皮肺穿刺术后总的并发症发生率约为27.91%(12/43)；未观察到其他严重并发症，如空气栓塞或针道种植转移等。

2.4 术后并发症影响因素分析 本研究显示气胸、出血并发症的发生与年龄、性别及穿刺部位无关(P>0.05)；与局部病灶的直径、穿刺进针深度及反复进针次数相关(P<0.05)。见表1。

表1 术后并发症影响因素分析

类别n气胸出血nχ2Pnχ2P年龄/岁<701820.1300.71910.3270.567≥702554性别男3240.4510.50230.0580.810女1132穿刺部位上叶1840.2280.63330.1540.695中下叶2532病灶直径*/cm<51057.8870.00546.9270.008≥53321进针深度**/cm<33019.2630.00214.2420.039≥31364进针次数13125.5000.01914.9830.026≥21254

注：*病灶直径为穿刺层面的肿瘤直径，**进针深度为体表至肿瘤边缘的距离。

3 讨论

随着医学影像技术的迅速发展和普及，以及人们健康意识的增强，近年来肺部结节等病灶检出率越来越高。对于肺部局部病灶直径≤3 cm的软组织影称为结节，>3 cm者称为肺肿块。其中直径<5 mm者定义为微小结节，直径5～10 mm者为小结节。根据密度的不同，又分为实性肺结节和亚实性肺结节，其中亚实性结节包含纯磨玻璃结节和部分实性结节。结节≤8 mm者恶性肿瘤可能性相对很小，实性肺结节>8 mm者采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET-CT)可区分良性或恶性[3]。但是无论是肺部结节或肿块，确诊的金标准是病理或细胞学证据。组织标本获取途径有手术开胸、胸腔镜、纤支镜、痰或胸水脱落细胞学以及经皮肺穿刺活检等多种检查方法。开胸或胸腔镜手术，创伤大，存在一定风险；对于管腔外生长或周围性病变的取材，纤支镜具有局限性[4]；痰或胸水脱落细胞学检查，虽简便易行，但取材困难，部分病例无咳痰或胸水等临床表现，且特异性不高，阳性检出率低，易漏诊。CT扫描经皮肺穿刺活检术，创伤小，图像显影分辨率高，能够区分病灶的实性、囊性及坏死区，取材精准，阳性检出率高[5-6]。众多文献报道，CT扫描经皮肺穿刺活检术对肺部占位性病变的诊断准确率可达64%～97%[7-9]。本研究对43例疑似肺癌行CT扫描经皮肺穿刺术，均成功穿刺取材，成功率为100%。其中一次性穿刺取材者31例，占72.09%；2次8例，占18.6%；3次43例，占9.3%。病理或细胞学未见肿瘤细胞11例中2例后期随访确诊为肺癌，肺癌诊断准确率为94.12%(32/34)，与文献报道基本相符。

CT扫描经皮肺穿刺活检术是一种有创诊疗操作技术，可引起气胸、出血、空气栓塞及针道种植转移等并发症。其中，最常见的并发症为气胸和出血。赵祥玲等[10]研究显示术后气胸发生率为8.1%，出血发生率为2.4%。本研究发现经皮肺穿刺术后并发气胸7例(16.28%)；出血5例(11.63%)，包括肺内出血2例(4.65%)及咯血3例(6.98%)；无空气栓塞及针道种植转移等严重并发症的发生；术后总的并发症发生率约为27.91%。进一步分析显示气胸、出血等并发症的发生与病灶大小、进针深度及进针次数相关(P<0.05)。病灶越小、进针深度越深以及进针次数多，引起气胸、出血等并发症的概率增大。病灶直径小，取材较困难，常需多次穿刺，容易损伤到病灶周围组织及胸膜。进针深度长，经过的肺组织多，肺损伤大。另外，进针角度偏移越大，肺内针的调整次数越多，也易伤及肺组织。有文献报道[11]，患者出现诸多并发症还与其伴发其他心肺疾患及操作者的熟练程度等因素有关，但本研究选择病例前已排除相关因素，故未进一步深入研究。少量气胸，嘱患者避免活动、吸氧，气体可自行吸收；若气胸量较大，则需行胸腔穿刺闭式引流排气。绝大多数患者肺内出血或咯血等症状均较轻微，通常不需要特殊处理；严重病例，嘱静卧，予止血等对症处理。

CT扫描经皮肺穿刺活检术对于临床疑似肺癌、无创检查难以定性诊断的病例有重要的应用价值；同时，所获取的组织标本检测EGFR基因的突变状况，对于靶向药物的治疗选择也有着指导意义。该操作技术创伤小、取材精准、并发症轻、安全有效。临床应用过程中，应严格掌握其适应证和禁忌证，选择合适的病例，熟练掌握操作技巧，不仅可以提高诊断准确率，还能有效降低并发症的发生。