超声引导腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞对剖宫产术后镇痛效果的影响

张庆兵，吴 玥，牛居辉

(芜湖市第一人民医院 麻醉科，安徽 芜湖 241000)

术后疼痛是影响剖宫产患者恢复的重要原因之一，疼痛刺激主要来自切口痛及子宫缩复痛，这些疼痛刺激给产妇快速康复带来很多不良影响，如早期活动、泌乳及进食、排气等。近年来，可视化技术使得静脉PCA联合区域阻滞麻醉能安全用于剖宫产术后镇痛中，腹横肌平面阻滞可以提供良好的辅助镇痛[1]，应用较为广泛；近年来腰方肌阻滞也开始用于剖宫产术后镇痛，可以增强剖宫产术后镇痛效果[2]。本文主要观察比较腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞两种不同的区域阻滞对剖宫产术后镇痛的影响，为临床剖宫产术后镇痛方式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期及急诊剖宫产术产妇120例，年龄20～39岁，体质量50～80 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无区域阻滞及椎管内麻醉禁忌症。无药物滥用及相关药物过敏史。用随机数字表法，随机分为2组：超声引导下腰方肌阻滞(QLB)组(Q组)、腹横肌平面阻滞(TAPB)组(T组)，每组60例。本研究已获本院伦理委员会批准，并与产妇及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 入室常规监测血压、心电监护和SpO2，快速补充平衡液300～500 mL。于L3,4硬膜外穿刺，穿刺成功后行蛛网膜下腔穿刺，注射重比重0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1mL)8～12 mg(根据身高体质量适当调整)；平卧，调整麻醉平面范围在T8～T6，常规吸氧。术中SP<90 mmHg或下降超过基础血压30%时，静脉注射去麻黄碱5～10 mg，并快速输液。两组给予自控静脉镇痛，舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯200 mg+阿扎司琼8 mg用生理盐水稀释至100 mL，负荷量2 mL，输注速率2 mL/h，自控剂量0.5 mL，时间锁定15 min。手术结束后分别实施腰方肌阻滞和腹横肌平面阻滞。术后患者48 h常规静滴缩宫素20 U/(L·d)；术后每小时一次宫底按摩，至少4次，以促进恶露排除，子宫恢复。

Q组采用QLB2阻滞技术[3]：产妇侧卧位，常规消毒，铺单，用超声仪(迈瑞)凸阵低频探头2～5 MHz，置于腋中线髂嵴与肋弓之间，显示调整探头清晰显示腹壁肌肉与L4横突，可见腰方肌、腰大肌及竖脊肌结构。采用平面内进针，针尖到达腰方肌与腰大肌间隙，注射盐水3～5 mL，通过水分离技术确认针尖位置，回抽无血，注射0.25%盐酸罗哌卡因(国药准字H20052666，成都天台山制药有限公司)30 mL；同样的方法完成对侧。

T组实施双侧TAPB：产妇平卧，常规消毒铺单，使用超声仪(迈瑞)高频线阵探头，频率8～13 MHz，置于肋缘与髂嵴之间，清晰显示腹壁各层肌肉组织，在探头内采用短轴平面内法进针，穿刺至腹内斜肌、腹横肌两者后，回抽无血后，每侧注入20 mL的0.25%罗哌卡因(国药准字H20052666，成都天台山制药有限公司)。两组操作均具有熟练超声技术的高年资麻醉医师实施。

1.3 观察指标 记录术后4、8、12、24、48 h的静息、运动VAS评分及Ramsay评分[4](1分：焦虑、烦躁；2分：安静、合作；3分：入睡，对指令反应敏捷；4分：嗜睡，对刺激敏感；5分：对刺激反应迟钝；6分：不能唤醒)；术后2 d常规静滴缩宫素每天1次，产科医师术后每小时1次进行宫底按摩至少4次，由产科医师协助记录2次静滴缩宫素及4次按压宫底时的VAS评分；记录镇痛泵用量、术后首次按压镇痛泵时间及按压次数；记录患者镇痛不良反应(恶心、呕吐和低血压)；随访患者满意度(非常不满意：0～2，不满意：3～4，一般：5～6，满意：7～8，非常满意：9～10)。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 结果显示，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

组别n年龄/岁身高/cm体质量/kg体质量指数/(kg/m2)手术时间/min疤痕子宫比例Q组6030.5±5.2159.8±4.372.0±9.226.3±3.445.4±10.422/60T组6029.6±4.3160.5±4.471.8±9.626.4±3.648.4±11.225/60t/χ21.0330.9670.1670.1561.7460.315P0.3040.3350.8670.8760.0760.575

2.2 两组术后不同时间点静息VAS评分、运动VAS评分和Ramsay镇静评分的比较 Q组和T组均分别显示，术后8 h和12 h静息VAS评分均高于术后4、24和48 h(P<0.05)，术后4 h和24 h静息VAS评分均高于术后48 h(P<0.05)，其他时间点间静息VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组产妇术后在4、8、12、24、48 h静息时VAS评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。

Q组中，术后8、12和24 h运动VAS评分均高于术后48 h(P<0.05)，其他时间点间运动VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；T组中，术后8 h、12 h和24 h运动VAS评分均高于术后4 h和术后48 h(P<0.05)，其他时间点间运动VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。T组在术后8、12、24和48 h运动VAS评分均高于Q组(P<0.05)，两组在术后4 h运动VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

Q组和T组均分显示，术后24 h Ramsay镇静评分高于术后4、8、12和48 h(P<0.05)，其他时间点间Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)；两组产妇在术后4、8、12、24、48 h Ramsay镇静评分上差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

指标组别术后4 h术后8 h术后12 h术后24 h术后48 h静息VASQ组1.4±0.6a2.0±0.7b1.9±0.8b1.6±0.8a1.1±0.7cT组1.5±0.5a1.8±0.7b2.0±0.8b1.5±0.7a1.2±0.8cF组别=0.013,P组别=0.910;F时间=40.661,P时间=0.000;F组别×时间=1.282,P组别×时间=0.279运动VASQ组2.3±0.8ab2.5±0.9b2.5±0.9b2.7±1.0b2.0±0.6aT组2.6±0.8a3.1±0.9b3.1±1.0b3.1±0.7b2.4±0.8aF组别=11.337,P组别=0.001;F时间=43.540,P时间=0.000;F组别×时间=2.139,P组别×时间=0.093Ramsay镇静Q组2.6±0.7a2.6±0.6a2.5±0.6a3.0±0.5b2.7±0.5aT组2.8±0.5a2.7±0.6a2.7±0.5a3.1±0.6b2.6±0.5aF组别=1.192,P组别=0.277;F时间=15.955,P时间=0.000;F组别×时间=1.648,P组别×时间=0.164

注：同一组不同时间点间两两比较，符号不同表示P<0.05。

2.3 两组2次静滴缩宫素时VAS评分比较 Q组术后2次静滴缩宫素时VAS评分(2.8±0.9)低于T组(3.5±0.9)(t=4.781,P<0.05)。

2.4 两组宫底按摩时VAS评分比较 结果显示，T组在宫底按压各时间点VAS评分均高于Q组(P<0.05)，其他各组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别宫底按压1st宫底按压2nd宫底按压3rd宫底按压4thQ组3.8±1.03.8±0.93.9±0.93.9±0.9T组4.6±1.1*4.6±1.1*4.6±1.0*4.5±1.1* F组别=16.387,P组别=0.000;F时间=0.366,P时间=0.746; F组别×时间=0.868,P组别×时间=0.444

注：与Q组比较，*P<0.05。

2.5 两组术后镇痛泵使用情况比较 Q组术后24 h镇痛泵使用药量(48.3±0.5)mL少于T组(48.8±1.0)mL，t=3.464，P<0.05，差异有统计学意义；Q组术后48 h镇痛泵使用药量(96.4±0.8)mL少于T组(97.5±0.9)mL，t=7.076，P<0.05，差异有统计学意义；Q组术后使用首次压泵时间(15.1±2.3)h长于T组(10.3±0.1)h，t=16.150，P<0.05，差异有统计学意义；Q组PCA按压至少一次人数比例(18/60)低于T组(35/60)，χ2=9.766，P<0.05，差异有统计学意义。

2.6 两组镇痛满意度及不良反应发生率比较 Q组患者满意度评分(8.4±1.2)高于T组(7.6±1.4)，t=3.361，P<0.05，差异有统计学意义；两组恶心、呕吐、头晕及皮肤瘙痒的发生率分别为31.67%(19/60)、41.67%(25/60)，χ2=1.292，P>0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

剖宫产术后疼痛是影响产妇术后恢复及哺乳的重要因素，良好的镇痛能够减轻疼痛反应，促进术后快速康复及术后哺乳[5]。临床传统镇痛方法主要是硬膜外镇痛及静脉镇痛，硬膜外镇痛效果较好，但是需要留置硬膜外导管，术后管理困难，产妇活动易导致导管脱出，还有运动阻滞，尿潴留等不良反应；静脉镇痛使用管理方便，但阿片类镇痛药物易发生呼吸抑制，镇静过度，恶心，呕吐等不良反应[6]。多模式镇痛越来越多地用于临床，以提高镇痛效果，减轻不良反应。超声的应用使得精确区域阻滞在临床得到广泛应用，腹横肌平面阻滞因操作简单，在辅助剖宫产术后镇痛亦得到广泛应用。近几年，腰方肌阻滞也开始用于剖宫产术后镇痛。

产妇术后疼痛的原因是多方面的，最主要的是切口的疼痛和子宫恢复时导致的宫缩痛，而宫缩痛在术后更为明显；而且临床发现，疤痕子宫术后宫缩痛比首次剖宫产更为明显。本研究结果表明，与TAPB相比较，QLB在产妇术后运动时及静滴缩宫素和宫底按压时疼痛评分较低，QLB组静脉镇痛泵使用量更少，患者满意度更高。两组静息时的疼痛评分及术后镇静程度无明显差异，术后并发症也无明显差异。这提示QLB对于运动及术后宫缩痛的镇痛效果要优于TAPB，减少了静脉镇痛泵用药量。两组术后镇静评分及不良反应无明显差别，证明两组在术后镇痛安全性上差异无统计学意义。

TAPB是在腹横肌与腹内斜肌之间的间隙注射局麻药，阻滞支配腹部的肌肉和皮肤的脊神经分支，主要是T10～L1脊髓神经，增强了腹壁切口的镇痛效果；但对内脏神经镇痛效果不明显[7]。QLB是后腹壁肌(腰方肌和竖脊肌)的筋膜间隙，最早由Blanco在2007年成功实施[8]，用于腹壁成型手术。QLB的机制目前并不完全清楚，但认为胸腰筋膜在其中起主作用。胸腰椎筋膜由三层构成：前、中、后腰椎筋膜，前筋膜是横筋膜的延伸，位于腰方肌前面；中层位于竖脊肌和腰方肌之间；后层有背阔肌腱膜和深层椎板。QLB是将局麻药注射腰方肌筋膜与胸腰中筋膜之间，胸腰筋膜上有丰富的交感神经网，其上面分布的Ruffini小体能够降低交感活性[9]；同时药物可以向椎旁间隙扩散，经椎旁间隙扩散到交感神经干周围[10]，阻断内脏神经痛。但也有研究表明，QLB药物扩散到椎旁间隙的药量很少，椎旁阻滞并不是主要作用；Blanco等研究，QLB的主要机制还是局麻药作用于胸腰筋膜[11]。本研究表明QLB与TAPB在辅助静脉镇痛时，在患者安静时都可以提供良好的镇痛效果；但在运动时，尤其是静滴缩宫素及按压宫底时可产生明显的宫缩痛，QLB在交感神经传导的疼痛在镇痛效果要优于TAPB。

综上所述，对于剖宫产术后镇痛，QLB比TAPB可以提供更好的镇痛效果，减少静脉镇痛药的用量，提高患者舒适度及满意度，而且安全、可靠，更适合剖宫产术后多模式镇痛。